男，75岁，门诊病历。 2015年5月12日首诊：患冠心病、高血压多年，近1周胸痛反复频繁发作，每日发作10余次，每发持续3分钟左右，每发必含服“速效救心丸”方能止痛。口服常用西药，病情无明显缓解，汗出，心悸，疲乏，双下肢乏力，多年肚腹冷，大便干，失眠，舌质淡红，苔薄白，脉细弦。BP:150/60mmHg。西医诊断为冠心病 心绞痛，高血压。中医诊断：胸痹心痛，证属阳虚寒凝，心脉血瘀，治当温中散寒，活血通脉，方以附子理中汤合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。 白参10g，干姜6g，白术10g，炙甘草10g，制附片（先煎）10g，三七粉（先煎）5g，桂枝10g，白芍10g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，当归10g，丹参10g，水蛭3g，炙甘草 10，生姜3片，大枣10个。×7剂。 本病临床证状繁杂。可分为3组症状。第一组：既往病多年肚腹冷痛，大便干，失眠，结合脉细，当考虑脾肾阳气亏虚，脾阳虚，中焦不得温煦，故肚腹冷痛；肾阳虚，不能温煦大肠，阴寒凝结，故大便干结；虚阳上扰心神故失眠，治当温补脾肾之阳。
但脾肾阳气亏虚，可以引起心痛吗？让我们先一起复习下十二经脉症候。 《灵枢·经脉》：“脾足太阴之脉，……其支者，复从胃别上隔，注心中……是主脾所生病者……烦心，心下急痛……”。《灵枢·经别》：“足少阴之别，…并经上走于心包下。”《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉，……其支者，从肺出，络心，注胸中。是主肾所生病者：…烦心，心痛，…嗜卧…”。从经文中，可以明白脾肾阳虚，阴寒之邪沿经脉上犯于心，凝滞心络可以导致心脉失去温养，拘挛而痛。故方选《金匮要略》治中焦之寒，阴浊上犯心胸之胸痹之人参汤温脾散寒，加附片温补肾阳，散寒止痛。不难看出把握十二经脉的“是主某所生病”、“是动则病”对于正确判断病机是多某重要。学医很早的时候对于胸痹心痛老中医从肾虚血瘀论治感到困惑，通过对经络辨证的学习，相信大家和我一样能轻松理解。 第二组为心悸，疲乏，双下肢乏力，结合心胸疼痛，其病机为心气亏虚，血脉瘀阻，心神失养，治当益心气，通心络，药用当归、丹参、水蛭配白参。 第三组为汗出。心主营，汗为心之液，而卫气出下焦，今下焦肾阳不足，卫气必亏。卫弱不能固摄，营阴外泄，故汗多。《难经》十四难说：损其心者，调其营卫。故予桂枝汤调和营卫，加龙骨、牡蛎收敛止汗。 2015年5月19日二诊：胸痛每日发作3、4次，较前明显减少。仍胸汗出，心悸，气短，疲乏，肚腹下肢冷。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。BP:140/78mmHg。
瓜蒌皮10g，薤白10g，法夏10g，当归15g，桂枝10g，白芍10g，九香虫5g，细辛5g，炙甘草10g，白参10g，黄芪30g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g。×14剂。 肚腹下肢冷、胸痛减，温阳通脉有效，说明病机为中下焦阴寒，上承盘踞于胸，正合《金匮要略》对胸痹的病机论述---“阳微阴弦”。故方以瓜蒌皮、薤白、法夏通阳宣痹，合当归四逆汤温通心脉，加九香虫理气止痛。“宗气贯心脉司呼吸”，心悸、气短兼有乏力，宗气下陷，昭然若揭，其病在心，升补宗气所在必然，故合用升陷汤。 2015年6月2日三诊：胸痛发作显减，近周仅发做2次，持续时间极短，汗止，已无心悸气短，肚腹冷减轻。舌质淡红，苔薄白，脉沉弦。BP:130/75mmHg。 黄芪30g，白参10g，瓜蒌皮10g，薤白10g，法夏10g，桂枝10g，细辛3g，丹参15g，水蛭3g，九香虫3g，炙甘草10g。×14剂。 病情大减，守前法再进。已无心悸气短，去升麻、柴胡升提中气。
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