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湖北省中医院的梅乾茵主任医师，师从著名中医专家黄绳武教授，撰写了《黄绳武妇科经验集》一书，参加多种版本全国高等中医药院校教材《中医妇科学》的编写，分别任副主编、编委。梅师从事妇科临床工作三十余载，在中医妇科学方面有深厚的学术造诣和丰富的临床经验 , 其对室女闭经的治疗，效果卓著，笔者有幸侍诊于侧，受益颇深，整理如下。 1 病因病机 “室女经闭”又称 “室女月水不通”，首见于《妇人大全良方 ? 调经门》，属于现代医学所讨论的闭经范畴 ,“室女”即指未婚女子。《女科百问》第十三问：“室女者，乃未出闺门之女也。”可约当于现代医学所谓的“青春期”，但并不局限于 10—19 岁这一固定年限。女子年逾 16 周岁，月经尚未来潮，或月经周期已建立后又中断 6 个月以上或月经停闭超过了3个月经周期者，称闭经。 [1]中医学认为，月经的产生是脏腑、天癸、气血、冲任互相协调作用于胞宫的结果。肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的基础环节，所以凡引起脏腑功能失调或器质性病损都可导致闭经。对于室女经闭，梅师提倡当首辨虚实两端。虚者，即是源断其流，梅师以血是月经的物质基础，认为无血可下则发展为闭经。《傅青主女科》云“经水出诸肾”、“肾气本虚，何能盈满而化经水外泄”。月经的产生又是以肾为核心，肾藏精，主生殖，肾中精气的盛衰，直接关系到肾一天癸一冲任一胞宫生殖轴的功能状态，青春期少女如若先天禀赋不足，精气未充，天癸匮乏不能应时而下则冲脉不盛，任脉不通而闭经，如子宫发育不良多责之为肾虚。又有少女盲目减肥，或者忧思过虑而致脾胃虚弱，后天化生不足，营血亏虚，血海虚弱，无以下行化生为月水。《医学衷中参西录上 ? 第八卷》[2]：“室女月闭血枯，服药愈者甚少，非其病难治，实因治之不得法也。夫女子不月，既由于胃腑有病，不能消化饮食，治之者，自当调其脾胃，使之多进饮食，以为生血之根本。” 所言极是。实者，则是气血阻滞，经血不得下行而致闭经。《医学衷中参西录》又说：“血瘀冲任则可闭经。”由于现代生活节凑加快，给青春期少女造成一定的心理压力，尤其是高中女生，在升学、择业以及家长和社会等多重压力下，七情所伤，肝失疏泄，气结则血滞，瘀血阻于脉道而经不行。再者，素体脾虚或饮食伤脾，脾虚运化失职，肾虚不能化气行水，水湿内停，聚湿生痰，痰湿阻滞冲任二脉，使血不得下行而致闭经。《丹溪心法 ? 妇人科》曰：“有积痰下流于胞门，闭塞不行”。步步高 2 辨证论治 张介宾早在《景岳全书》就明确提出：“经闭有血隔、血枯之不同，隔者病发于暂，通之而愈，枯者其来也渐，补养乃充。”说明闭经有虚实之异，治法亦攻补有别，血枯宜补，血滞宜通。但从临床来看，本病实中多可夹虚，虚中又可兼实，故临证时一定要详审病机，辨清其虚实的兼夹情况，采用相应的治疗方法，以达到邪去正复的目的。在临床治疗中，室女经闭以虚证或虚实夹杂为主，以虚证肾虚血亏型较为多见，梅师治以补肾养血，认为血者阴类，其运在阳，故注重“温，通”二字，每以四物汤合柏子仁丸加减，如当归、川芎、熟地、柏子仁、卷柏、泽兰、川牛膝、续断、枸杞子、菟丝子等，补肾养血之中不失活血通经之义。肾虚乃致病之本，故治疗闭经当重在补肾，温补肾阳，滋补肾阴，温养肾气。临证处方中常以生地、熟地、枸杞子、山萸肉、黄精、鹿角霜以及菟丝子、川断、女贞子、杜仲、淫羊藿、仙灵脾、紫河车、紫石英为主药。除重治肾之外，尚须调理肝脾，佐以化瘀。在临诊中常以香附、柴胡、广木香、陈皮、砂仁、焦山楂以及丹皮、丹参、川芎、川牛膝。卷柏、泽兰、鸡血藤、益母草之属，伍于补肾之剂中，以使肝气畅达，脾气健运，瘀滞得除，冲任通畅，月事依时。毕竟是闭而不通，应以通为治，然通经之法绝非破气、破血所能囊括，通经之要，妙在变通，这里变通在于想要通之，首先充之，正如《景岳全书》言：“枯之为义，无血而然故，或以羸弱，或以困倦……无非血枯经闭之候，欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之，但使雪消春水自来，血盈则经脉自至。”对于闭经挟实者，观其所类，每酌加针对性地酌加祛邪药：如兼痰湿者，加薏苡仁、茯苓、浙贝母、苍术等；如兼瘀滞者加蒲黄、三七、路路通等，如兼癜瘕者则加鳖甲、昆布等，但很少用破血药。同时，治疗中不可过用辛温香燥之品，以防劫津伤阴之弊。即或应用，也须配以养血和阴之品，使气顺血和，则病自愈。即或欲补，亦当补中有行，以利气血化生。 在长期的临床实践中，梅师对本病的治疗积累了丰富的临床经验，自拟温肾通经汤，辨证加减治疗本病，每收可喜疗效。温肾通经汤由当归、川芎、熟地、香附、益母草、柏子仁、卷柏、泽兰、川牛膝、续断、枸杞子、菟丝子、鹿角霜、茯苓组成。方中当归、川芎补血而不滞血，行血而不伤血，为血中动药，具有温养流动之机，养血之中兼行血之妙；益母草味辛，苦，性微进，活血化瘀，卷柏、泽兰辛散温通，善活血通经；“欲其不枯，无如养营，欲以通之，无如充之。” 精充血足，经候通畅自行，所选当归、川芎、卷柏、泽兰、益母草，皆养血活血通经之品，通不破散，养在其中。柏子仁甘平质润，归心、肾经，能养心通经，交通心肾；熟地味甘而厚，性微温，归肝、肾经，不仅善于补血，更能滋补肝肾之阴，生精益髓，为补益肝肾的要药，续断补肝肾，同时又能生新血，破瘀血，调血脉；又助以菟丝子、枸杞子温润填精，温养肾中真阴之气，加用鹿角霜温补肾阳，鹿角下连督脉，故能补人身之督脉，补督脉即补一身之阳气，此合扶阳育阴于一法，其目的在于协调阴阳，使阴生阳长，温阳补火助其生化。朱丹溪日：“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，故万物之生，皆由阳气，补肾填精，滋其化源，以治其本。抓住肾就抓住了本源，正如前人所说，“通经之法在于开源”。茯苓味甘、淡、性平，入药具有利水渗湿、益脾和胃、宁心安神之功，其药性平和，利湿而不伤正气。香附为“气病之总司，女科之主师”，既能行气解郁，又为血中之气药，能引血药至气分而生血，故称妇人要药也。全方共奏补肾养精，益血通经之效。重在养经血以资血之源，既不孟浪攻破，亦不滋腻呆补。肾气充，肾精足，肝气疏，气血充盈，冲任得养，经水有源，则月经自然来潮。 3 典型病例 患者，女，17 岁，2014 年 2 月 15 日初诊。 主诉：月经停闭半年。现病史：患者 14 岁月经初潮，以往月经量少色淡，时有推后，后因升学考试压力，思虑过度，月经停闭半年之久。曾服用补血养血中药 20 余剂，月经仍未来潮，后转来我院就诊。末次月经于 2013年 8 月来潮。刻诊：现月经仍未潮，平时白带量少，无痛经，无腹痛，无乳胀。患者形体消瘦，皮肤干涩，倦怠乏力，头目昏晕，纳可，眠可，大便溏薄，观其面色胱白无华，舌质淡苔薄白，诊其脉象沉细。中医诊断：闭经。证属肾虚血亏型，治宜补肾养血为主。 药用：当归 20g、川芎 10g、泽兰 10g、柴胡6g、香附 12g、山萸肉 12g、菟丝子 15g、黄精 10g、紫河车 5g（另包）、鹿角霜 15g、玫瑰花 6g、卷柏 10g、川牛膝 10g、茯苓 15g ，7 剂，水煎服。 2014 年 2 月 22 日复诊：服药后，末次月经于 2 月 18 日来潮，经量不多，色淡，无明显血块，无痛经。纳可，眠可，二便调。 观其面色转红润，舌质淡苔薄白，诊其脉象沉细。2 月 20 日我院作血液生殖激素水平测定，报告单示：雌二醇（E2）48.93pg/ml, 偏低。继服上方，加丹参 15g、鸡血藤 15g、杜仲 10g、王不留行 10g，12 剂，水煎服，嘱继续调理观察。 体会：治疗闭经一病，在辨清患者虚实情况下，应采用辨证施治，以补肾为本，温补肾阳，滋补肾阴，温养肾气。对血滞者不宜强攻，以通为治；血枯者亦不宜峻补，以补为治。在药物的运用上，无论血滞、血枯，常常加用活血化瘀之品。初治时可于大量补益之品中加用少量作用平缓的和血之品，使补而不滞，以促进血行；或者初治时不予活血，待用补益之品治疗一段时间后，血海渐充，气血渐复时，再佐以少量活血之品使任冲脉盛，经通血行，月事以时下。经通之后，为了巩固疗效，应予滋阴养血之品调理善后。 参考文献 [1] 张玉珍．中医妇科学 [M]．北京：中国中医药出版社．2007：120 [2] 王英整理．丹溪心法 [M]．北京：人民卫生出版社，2005：280． [3] 王云凯等点校．医学衷中参西录 [M]．石家庄．河北科学技术出版社，1995：363—364.
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