《临证会要》（张梦侬）经闭不行（一）阴亏血枯型 证候：经闭数月，甚则数年不行。形体黑瘦，伴头昏眼花，神倦纳少，或见鼻衄，午后潮热，入夜盗汗。 病因：阴虚火旺，经枯血闭。 治法：滋阴养血，活血通经。 方药：生地、生卷柏各15克，归尾、白芍、丹皮、牛膝、玄参、桃仁、柏子仁、续断各10克，泽兰90克，白茅根30克。 用法：水煎，分三次温服，可续服十余剂。亦可并本方七剂，共研细末，炼蜜为丸，每日二次，每次10克，以愈为度。 方义：本方药由《济阴纲目》中治血枯经闭之柏子仁丸与泽兰汤增损而成。取生地、玄参壮水制火，柏子仁、白芍、续断养心脾、益肝肾，助其滋阴、生津、补血之力，丹皮、茅根可泻血中伏火，重用泽兰、配归尾、卷柏、牛膝、桃仁诸药活血通经。 （二）痰阻气滞型 证候：经闭不行、形体肥胖，常感头晕身重，胸胁胀满而闷，呕恶痰多，带下量多色白。 病因：痰饮中阻，气机郁滞，经血闭阻。 治法：化痰涤饮，开郁行气，活血通经。 方药：苍术10克，制香附10克，法半夏10克，白茯苓15克，陈皮10克，炙甘草10克，全当归10克，川芎10克，炒枳壳10克，泽兰10克，茺蔚子15克。 用法：水煎，分三次温服，可续服十余剂，亦可并本方七剂，共研细末，炼蜜为丸，日服三次，每次10克，饭前开水送下。 方义：方中苍术、二陈以涤痰化饮、和中止呕，香附、枳壳行气解郁，归、芎、泽、茺活血通经。 病例：曾XX，35岁，一九六八年十一月二十日初诊。经闭四年。腹无包块，形体肥胖，常有白带，时觉头晕目眩，脉沉细涩，舌苔白滑。患者痰饮素质，致气滞湿阻阳微血涩，法宜燥湿祛痰，理气通阳。 处方：法半夏10克，焦白术10克，陈皮10克，制香附10克，炙甘草10克，龙牡粉各15克，桂枝5克，苍术6克，白茯苓15克，制南星6克，炒枳壳10克，瓜蒌皮10克，生姜三片。 二诊：十二月二十八日。断续服上方两旬，月经已通，头目晕眩亦平，带下减少，嘱每月服此方四剂以防反复。六九年七月二十七日，其爱人来云：从去冬至今夏，月经按期来潮，诸症皆除。 《奇难病临证指南》（杜雨茂）闭经事难随意气郁滞，血不流通经闭止 程XX，女，23岁，教师，住咸阳军分区。1981年6月9日初诊：闭经伴头昏头痛，全身乏困十月余。患者十个多月前因情志不畅致月经未潮，曾在当地医院用西药治疗，乏效，故来求治。17岁初潮，常衍期而至，1～2月一潮。现自感少腹不舒，头昏、头痛，全身乏困，余尚可。诊其脉沉缓，舌淡红少苔，面色略青黄。辨证属闭经。由于气滞血瘀挟寒凝胞脉所致。治宜行气活血，散寒通经，佐以养血为法。用当归四逆汤化裁。处方：当归13克、桂枝8克、赤芍10克、炙甘草5克、鸡血藤18克、丹参18克、细辛3克、生姜3片、大枣4枚、红花8克、川芎10克、香附9克、莪术8克，6剂，水煎服。 复诊（6月16日）：服上方6剂后，今日月经已来潮，量不甚多，色暗红，质稀夹有血块，头已不痛，精神好转，余证皆显减。拟丸药方以缓调善后，促其月经正常。处方：全当归60克、鸡血藤60克、生地30克、川芎30克、赤芍36克、桂枝30克、茯苓40克、红花30克、香附30克、干姜15克、大枣15枚、丹参40克，上药共为细粉，炼蜜为丸，每日早晚各服10克。 按：闭经，多因情志不畅，瘀血内阻或先天肾气不足，或病后体虚等引起。究其病机，不外虚实两端，虚者多因肝肾不足，精血多亏，或气虚血弱，血海空虚，经血无源可下。实者多因气滞血瘀，痰湿阻滞，冲任不通，经血不行。故其治疗，应据证而定，虚者补之，实者攻之。然而，临证中每虚实夹杂，寒热互见，应细审轻重，恰当施治，取效多良。 本案患者，病由情志不畅而起，然该患者闭经前月经常衍期而至，加之病后伴有全身困乏，面色青黄，舌淡红少苔等，当为血虚寒盛之体，血行本不畅利，加之情志不畅，肝气郁结，进而导致气滞血瘀，经为之而闭。当为虚实互见之证，血虚有寒为本，气滞血瘀为标，故以当归四逆汤加丹参、鸡血藤养血活血，通络散寒，以治其本。川芎和香附，一行血中之气，一行气中之血，推血循行；红花、莪术，活血破瘀，通畅经血，以治其标。全方寓攻于补，标本齐施，药进6剂，血充寒散，气行血活，月经即潮。前方减细辛、莪术，以干姜易生姜，加强温中散寒之力，人茯苓，健脾利湿，加生地养血活血，以防干姜之热，变汤为丸，使冲任得调。气滞血寒无存，以利经行复常，疗效巩固。 《崔文彬临证所得》闭经例一 赵XX，女，24岁，未婚，汉族，工人。1979年1月15日初诊， 病史：素性忧郁寡欢，善思多虑。1978年初始渐渐食少纳呆，神疲乏力，月经前期而至量少色淡。自去年5月经血闭止不行、心慌心悸气短，寐差多梦盗汗，少气而懒言语，口干渴欲冷饮，五心烦热日晡更甚，身体日渐消瘦困倦，大便秘结，小便黄赤。 检查：面色苍白少泽，精神萎靡不振，皮肤枯燥不润，爪甲凹陷无华，舌质红稍绛，舌苔黄干燥，脉象细弱无力。 辨证：肝肾阴亏，血枯经闭。 治则：滋阴清火，养血调经。 方药：全当归15克、川芎10克、熟地20克、生白芍12克、醋鳖甲30克、知母12克、龙胆草12克、乌梅15克、阿胶10克（分二次烊化冲服）、鸡内金12克、焦三仙30克、佛手12克。 1月20日二诊：服上药后，食欲增进，寐睡转佳，烦热盗汗减轻，二便调和。肝肾滋，虚火清，烦热除，脾胃和，食欲增，心神安，自然睡眠好，精神佳。脉亦较前力增，舌苔薄白。仍以滋补肝肾，调和脾胃，以促化源之能再进上方。 1月26日三诊：食纳增进，睡眠安宁，精神舒畅，潮热消失，盗汗停止，月信仍未至。此乃肾水滋，虚火平，脾胃健，食睡安，化源足，新血得生，阴精得养，阴血中已无邪热消烁枯耗之虑。见其形体消瘦，肌肤枯燥不华，爪甲凹陷少泽等血枯之候，诊其脉息虽见缓和力增，仍是虚象。嘱上方义，少佐养血祛瘀，温行经血之品，充血海、补冲任、益经行。 方药：全当归15克、川芎10克、生熟地各20克、生白芍12克、醋鳖甲30克、乌梅15克、鸡内金12克、焦三仙30克、佛手12克、阿胶10克（分二次烊化冲服）、桃仁泥9克、川牛膝10克、肉桂 心8克。 2月1日四诊：服前方时，先见白带增多，少腹稍有疼痛，随即月经来潮。此次月经色紫黑有块，血量不多。肝肾得滋、阴血得养、冲通任盛，血海渐盈，经血得下，月信通矣。改用“乌鸡白凤丸”缓缓调治，巩固疗效。 ［按语］ 女子属阴，以血为本，以血为用。肝为女子先天也，体阴而用阳，本为血脏藏血主疏泄，只有肝气条达，藏血充足，血海依时满盈月事方能届时而下。冲脉主血，乃五脏六腑之海，任脉者主持胞宫。女子月信始于太冲脉盛，冲脉起于胞中乃为阴血之海，经血之源。肾者水脏，内寓真阴真阳，元阳之火温煦五脏六腑而生阴血，元阳又赖阴血以滋养。故只有肾气旺盛肾精充足，太冲脉盛，任脉通畅，肝气条达，肝血充足，血海满盈有余，月信方能应时而下。肾为冲任之总司，月信正常与否，除取决肾气盛衰和血海充盈与否，又与心肝脾诸脏功能息息相关，只有脏腑调和，气血充足，月信方能正常。 “二阳之病发心脾，有不得稳曲，女子不月……”，室女性多忧郁，郁久化热，伤及于肝。肝乃五脏六腑之贼，肝木火盛必下汲肾阴。肾阴亏虚，阴水不能制约阳亢，虚火内生，迫血妄行，月经先期而行。心主血藏神，忧久耗伤心血，心血亏少则心神失养，心气虚心火不能奉养脾土，脾阳失以温煦，致脾失健运，化源乏少，阴血更亏。更因虚火内烁津液阴血，更伤阴血，血海枯竭而经闭不行。 虚者补之，实者泻之。首以滋补肝肾阴精，清其虚火，调和脾胃，调冲任而实血海。肝肾同源，精血互生。故以四物汤加鳖甲、阿胶、知母、胆草滋补肝肾阴精，清泻肝肾伏火，养血柔肝调经；以内金、三仙、佛手醒脾神、促胃纳，使水谷熟、化源充足，精血得以补充。治虚症调理食睡极为重要，能食则能生血，眠安则能养血。此时食睡转佳，肝郁已解，肾火清熄，精血稍得滋养，身体渐强。然血枯经闭者，气血亏损，无血行经方成经闭，非先补其精血，治其虚赢不可，若首用破血通经之法，犹如竭泽而渔，反受戕害。现精血已得补益，气血已调和，经水尚未通下，非得生气不能疏通，桃得春和三月之气，其花鲜明似血，然其气皆在于仁，故桃仁味苦能开泄、能直入血中和之散之、祛旧而不伤新，牛膝引血下行，肉桂少许温行经脉，此乃经血将通之时，少用温经引血之品而收效，此乃恰当掌握病机也。随改用“乌鸡白凤丸”扶正固本，长期调养善理其后。 例二 崔XX，女，18岁，未婚，汉族、学生。1970年5月15日初诊。 病史：陪同来诊者代诉曰：去年7月正值经期外出劳动，忽遇暴雨，无处可避，随即月经闭止不行。腹部渐渐隆起，状若怀孕。经西医检查诊断为继发性闭经。 现少腹冷痛，喜温拒按，神疲乏力，畏寒肢冷，纳少便唐稀，白带清稀量多。 检查：面色青白，舌质淡边有瘀斑，舌苔白稍腻，脉象沉迟而涩。 辨证：寒客胞宫，血瘀经闭。 治则：温经散寒，祛瘀行经。 方药：当归尾15克、川芎10克、赤芍12克、生地12克、红花10克、丹皮10克、焦三棱9克、文莪术克、坤草30克、炙香附10克、官桂心9克、川牛膝12克、广木通12克，引用黄酒少许，加赤糖一两，忌食生冷。 5月22日二诊：少腹冷痛、形寒肢冷有所减轻，便溏较前差，饮食有所增加。经脉稍得温煦，瘀血尚未得除。仍以温通经脉、活血祛瘀为治，尚嫌前方药力不足，故病重加药。方药：当归尾15克、 川芎10克、赤芍10克、红花10克、焦三棱9克、文莪术9克、坤草30克、泽兰15克、姜吴萸6克、 炙香附10克、肉桂心9克、乌药10克、川牛膝12克、广木通12克。 5月28日三诊：前两方服至11剂后，腹痛较剧，随即月经来潮，排出猪肝样污血块甚多，血块排出腹痛稍减，第二日血量减少，今日血量不多已无血块，腹痛亦差。患者心情舒畅喜悦，自感诸症均已减轻。寒湿得温、淤血得祛，气血调和，经水通畅，标急已除。改用养血和血、调理冲任、扶正固本为治，拟方药如下： 全当归15克、川芎10克、炒白芍15克、红花6克、炙香附10克、元胡10克、黑蒲黄9克、熟五灵脂10克、川牛膝10克、坤草15克、佛手12克、香橼12克。 上方服十剂后，改服“八珍益母丸”调理善后，经随访身体健壮，经水一直调和，别无他恙。 ［按语］ 女子经行之际阳虚而阴弱，最宜谨慎，室女年幼，不揣深浅，不避寒湿，为害深矣。正值经行，忽遭骤雨，寒湿之邪乘虚袭于胞宫，胞宫闭塞，气不得通，血不得泻下，凝结在里。经血闭止不行，瘀血留于胞中，小腹日渐胀大，状若怀子，此乃石瘕也，病因寒邪客于胞宫，恶血不得泻下之故。 “坚者削之，瘀者攻之”，病因寒，邪在下，证属瘀血内滞经闭。首当以温经散察、活血祛瘀为治。以四物汤加味治之、方中以活血祛瘀药为主，佐以温经散寒通经之品，而未见动静，因病重药单之故。仍在前方基础上化裁，去生地、全当归易以活血行瘀力强的归尾，加入舒肝气和营血，通经散结而不伤正之泽兰，开女子先天肝气郁而引厥阴气逆下行之姜吴萸，善行气宽胀温经下行之乌药。今加重温经导滞，行气祛瘀之力，而使久瘀胞宫之恶血得泻，10月病苦之石瘕得除。中病药止，恶血泻下后，转用养血调经为治，掌握病机正到火候，后经一个时期调治而经血调和，经期如常矣。 例三 窦XX，女，30岁，已婚，汉族，工人。年10月5日初诊。 病史：1967年适值经行，因受惊吓，随即闭经至今日，每靠注射黄体酮行人工周期，婚后一直未育。平素性情烦躁易怒，胸胁满闷，以太息为快，小腹胀痛不舒，大便秘结，余尚正常。 检查：舌黯有瘀点，舌苔薄白，脉弦涩。 辨证：气滞血瘀，胞脉闭阻。 治则：疏肝行气，活血通经。 方药：当归尾15克、赤芍10克、川芎10克、桃仁泥10克、红花9克、炙香附10克、乌药10克、炒枳实10克、坤草20克、广木通12克、焦三棱9克、文莪术9克、川军6克、䗪虫6克。 疗效观察：上药服完十剂，胸胁满闷小腹胀痛悉减，不如前烦躁，大便易解已不秘。此乃肝气条达，瘀血欲祛，经水将通之候，加之家人做思想工作，愈病信心增强。守原方治之则，酌减逐瘀之药，前方去川军、三棱、莪术减用6克。上方服12剂后，恶血得泻，经血通下，诸症自除。改服“八珍益母丸”调理，气血安和，经血调顺得孕，转年顺产一男婴，合家皆大欢喜。 ［按语］ 经候不通，首辨寒热虚实，究其病因根源。若证属瘀血为患，当首辨气滞血瘀或寒凝血瘀。是案窦某属气滞血瘀经闭，追其病因，正值经行突遭惊吓而经闭不行。几年来心情一直不佳，酿成气滞血瘀重症。正如《济阴纲目》云：“人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁不畅。”故见肝气郁结诸症，在治疗过程中，方以疏肝理气、活血祛瘀、通经导滞三方面药物组成，因病久瘀重故重用祛瘀药。另则嘱其家人做思想工作，协力合作而求病愈。方用抵当汤合膈下逐瘀汤加用行气通经之品。其中大黄下瘀血，开血闭破症疫积聚；䗪虫逐瘀血、破血积；桃仁善治血结，破蓄血。此破瘀消症癜积聚力极强的抵当汤合入活血化瘀、行气药物组成的膈下逐瘀汤，可见活血行瘀之力足矣。此乃病重加药，车重加套。方中又佐用舒理肝气通经之品，一待肝气郁结得舒、瘀血将祛时，则立减祛瘀之药，诚《素问·五常政大论》：“无使过之，伤其正也”之谓。待恶血泻下，经血通，瘀滞已去，则改用“八珍益母丸”缓调气血，使经血调顺，气和血充，经水调和易安胎种子矣。
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