熟地黄、山茱萸在《傅青主女科》中的配伍应用特点

道佛儒医旧葫芦 2019-06-26

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第 1130 期

作者 / 1许春燕 1李坤寅 2关永格 1范为之 1姜心禅

1广州中医药大学 2广州中医药大学第一附属医院

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 许奇

《傅青主女科》为明末清初医家傅山所著，该书分为妇科和产科两部分内容，全书共述80个病症83首方剂，使用药物共96味，其中方中使用熟地黄达42首，与山茱萸配伍同用达18证。由此可见，傅山先生在运用山茱萸时多与熟地黄配伍使用，这2味药物在《傅青主女科》的配伍使用特点值得进一步深入探讨研究。

1 熟地黄和山茱萸药物特点

1.1 熟地黄养血益阴

地黄最早记载于《神农本草经》，被列为上品，其味甘、性微温，入心、肝、肾经。《本草纲目》曰:熟地黄“填骨髓，长肌肉，生精血……女子伤中胞漏，经候不调，胎产百病。”《傅青主女科》中对于熟地黄和山茱萸的药量及品种都有详细说明，可见傅山对于用药的严谨及考究。该书著于明末清初，当时的熟地炮制方法多用清蒸和酒蒸，后世对于“九蒸”是否为笔误，认为应该是“酒”的错字，存在争议。笔者对比书中其他药味后也有标注“酒炒”、“酒蒸”等字眼，惟独熟地使用“九蒸”，认为此处应无笔误，所指正是熟地炮制过程中九蒸九晒的炮制方法，此法首见于宋·《普济本事方》地黄“洒酒九蒸九曝，焙干”。

熟地黄滋阴养血、生精补髓，大补肾中元气。明清时期，医药学家明确熟地黄补肾填精和养血益阴之效，首选用于肾精不足和阴血亏虚等证。民国时期医家张锡纯在《医学衷中参西录》中高度概括熟地黄的功效，认为各脏腑阴分的虚损“熟地黄皆能补之”。现代药理学研究表明，熟地黄具有多种药理学活性，如益智、抗焦虑、抗肿瘤、免疫增强、抗氧化等作用。

1.2 山茱萸补肾填精

山茱萸最早见于汉·《金匮玉函经》，其药味甘、酸、性温，入肝、肾经。《本草纲目》载:“山茱萸，主治心下邪气寒热，温中，逐寒温痹，去三虫，久服轻身，有强阴益精、安五胎、通九窍、止小便淋沥之功。”南北朝·《雷公炮炙论》提出“使山茱萸须去内核……核能滑精”。《傅青主女科》使用山茱萸亦沿袭此法，书中对于山茱萸还有另外两种表述分别为山萸和山萸肉。山萸和山茱萸为山萸合核而用，山萸肉为去核之用，有时候也会在山萸旁标注去核之用。张锡纯亦认为“山茱萸之核不可入药，以其能令人小便不利也”。

现代应用山茱萸已无合核和去核之分，为核肉混用。现代药理学研究表明，山茱萸及其果核除了提取物中含有相似的有效成分外，还都具有抗炎、抗休克、抗心律失常、免疫调节等作用。山茱萸其功用在于补益肝肾、收敛元气、固涩滑脱。

2 两药配伍，一补一敛

熟地黄主要用法体现在一个“补”字，山茱萸的妙用在“敛”，两药配伍使用一补一敛，强阴益精，大补元气。盖元气者元阴元阳也，山萸肉、熟地伍用元阴元阳俱补。傅山在《傅青主女科》对此2味药材的运用有其独特见解，现分述如下。

2.1 补气血以止非时之血

傅山诊治病人做到审证求因，如其《傅青主女科》治血崩，每一病症均明辨其病因病机，综合全本包括妇科和产科两部分，治疗阴道不规则出血中同用熟地和山茱萸的共六证六方，包括固气汤、引精止血汤、清海丸、安老汤、加减四物汤和救败求生汤。

妇人以血为本，最易出现阴血亏虚之状。如文中有“经水过多”一条:“妇人有经水过多，行后复行……人以为血热有余之故，谁知是血虚而不归经乎”。方用加减四物汤，方中用熟地一两、山萸三钱大补阴精，且山萸止中有行;当归、白芍补血活血;白术健脾以生血;续断补肾强腰;黑荆芥穗止血并引血入肝经;加甘草调和诸药，此方重在补气血，以补血为主，其气自足。临床见此病状常喜用血余炭、蒲黄炭类止血之品，是因其病因病机辨之不清，治宜大补血而引之归经。

六方中以引精止血汤组方特点尤妙，该方出现在原文妇科血崩门中，治交感血出，即因经期同房后出血不止。文中曰:“治法须通其胞胎之气，引旧日之集精外出，而益之以补气补精之药，则血管之伤，可以补完矣”。方中用山茱萸五钱、熟地一两，重在补精，精气既旺则血流通畅。方以泄火行气、益阴补气补精，旨在“调和气血，平衡阴阳”。全方另有人参、白术补气;茯苓、车前子淡渗利湿、水湿利则脉道通畅;黑荆芥、炮姜以温通止血;黄柏可祛除肾中虚火，诸药合用效果显著，至今仍为临床医师手头常用之方。

随着医疗卫生的发展，人们的卫生意识观念日益增强，很少人会在经期同房。该方目前现多用于更年期功能失调性子宫出血、同房出血、同房后下腹隐痛等。综观全书，熟地、山茱萸同用治疗主要取其补益阴精之用，以达水旺则血旺。

2.2 补肾精以安其他脏腑

《傅青主女科》中常同用熟地、山茱萸补肾中之精，以安其他脏腑。或补肾而平肝，如养精种玉汤“治法必须大补肾水而平肝木，水旺则血旺，血旺则火消”;或补心，顺经两安汤治疗心肾不交引起的经前大便下血，“补肝肾，肝乃肾之子，心之母也”，使心肾之气既济，胞胎之气稳固，大肠之血就不会妄行;或助脾胃运化，如并提汤中脾胃之气虽充于脾胃之间，实生于两肾之内，无肾中水气则胃之气不能升腾;或温胃，温肾止呕汤中补肾之药多于治胃之品，肾气升腾，胃寒自解;或润肺，如润燥安胎汤中填补肾中精气，兼有补肺的功效等。

以《傅青主女科》中条文“身瘦不孕”为例，“妇人有瘦怯身躯……人以为气虚之故，谁知是血虚之故乎”，方用养精种玉汤。该方纯于补精，方中熟地、山茱萸大补肾精，水旺则血旺，用当归、白芍补血养阴加以活血，通过大补母(肾)精而生子(肝)血，从而同补肝肾。傅青主云:“此方之用，不特补血，而纯于填精。”实验研究表明，养精种玉汤可对卵细胞的发育及质量都有一定的促进作用。现代医学常应用于临床治疗多囊卵巢综合征、排卵障碍性不孕、月经过少、试管婴儿术前术后调理等，具有一定的疗效。

2.3 着重扶正，标本同治

傅山对于本虚标实之妇人病注重以扶正为主、标本同治之法。如文中“妊娠大便干结小产”一条，妇人出现口舌生疮、两唇肿裂、大便干结等一派热象，辨其阴虚血热，法以清胞中之火，补肾中之精，方用加减四物汤。熟地和山萸，四物加山萸肉使止中有行，血足而归经，归经而自静，此方可加黄芩以佐清胞中之火。四物汤在《傅青主女科》中被多次巧妙加减运用，时至今日仍是妇科疾病诊疗应用的基本方剂之一。

又如产后病中，因任督二脉无力，带脉崩坠所致“产后肉线出”，法以补任督，方用两收汤。带脉失约，腰为肾之府，带脉“约束诸经”的功能最终也必然由肾所主。山萸、狗脊入肝肾、益元阳、壮腰膝、强筋骨而实带脉;熟地入肾肝滋阴血、填精补髓，可助肾阳生化，与山萸同用可抑制其方中补阳药燥性补肾固涩，以治其本。

综上所述，傅山在《傅青主女科》中对于熟地和山茱萸的运用有其独特见解，关键是审证求因，明辨病机。在妇人经期、妊娠期、产褥期、围绝经期各个重要时期，重视肝脾肾辨证，善调补气血，补益肝肾，寓祛邪于扶正之中。该书详细阐述了妇人各个时期病机独特的治法且方药齐全，在遣方用药方面独具匠心，不仅是医学典籍中值得珍而重之的宝贵遗产，也为现代中医妇科临床实践提供了宝贵的经验和用药依据。