有副作用？治疗骨质疏松症到底用不用双膦酸盐！

双膦酸盐类药物做为骨吸收抑制剂，是目前国内外指南中推荐的的重要药物，该类药物品种繁多，疗效肯定，临床应用日益广泛，但其在副作用也比较多，可以说是一把双刃剑，那么治疗骨质疏松要不要用双膦酸盐药物？

随着社会人口老龄化的的到来，骨质疏松症防治问题越来越成为广大中老年人群不可忽视的一个健康问题，治病必求于本，骨质疏松根本的原因是由于多种因素(包括年老、疾病、药物等因素)导致身体内骨代谢的异常，使全身的骨量减少、骨的微小结构发生异常变化，从而脆性增高，容易骨折，抑制骨吸收、促进骨形成是治疗骨质疏松症的基本原则，双膦酸盐类药物做为骨吸收抑制剂，是目前国内外指南中推荐的的重要药物，该类药物品种繁多，疗效肯定，临床应用日益广泛，但其在副作用也比较多，可以说是一把双刃剑，那么治疗骨质疏松要不要用双膦酸盐药物，什么情况下用？副作用究竟如何处理？有哪些临床应用细节，笔者参考文献给予总结，以飨读者。

什么是双膦酸盐？其抗骨质疏松的作用机制是什么？

双膦酸盐在19世纪末合成的， 是一类具有P-C-P键的基本结构与含钙晶体具有高度亲和力，人工合成的焦磷酸盐类似物。

抗骨质疏松的作用机制：双膦酸盐类药物通过与骨骼中羟基磷灰石结合，抑制破骨细胞功能，从而减少骨吸收，同时促进钙在骨骼中的沉积，提高骨密度（BMD），进而降低椎体、髋部和其他部位骨折的风险，正是由于双膦酸盐高效的抑制骨吸收作用，目前已成为国际上各国指南认可的治疗骨质疏松症的一线药物。

双膦酸盐类药物有哪些品种和适应症？

我国食品药品监督管理总局（CFDA）批准用于预防和治疗骨质疏松的双膦酸药物主要包括依替膦酸二钠、氯膦酸二钠、阿仑膦酸钠、伊班膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等，不同双膦酸盐药物使用剂量、用法及适应症也有所差异，见下表：

骨质疏松是中老年人的高发病，年龄越大发生的几率越高，已经发病的患者随着年龄的增长也会越来越严重，需要注意的是骨质疏松不是单纯补钙就能好转的，症状严重者要同时就行药物治疗，而双膦酸盐作为目前主要的抑制骨吸收的药物就成了治疗骨质疏松的一线用药,不但对原发性骨质疏松有效，对于继发性骨质疏松也能取得较好疗效，而且在合并肿瘤时,双膦酸盐还能够有效的减少骨流失,增加骨密度,，在多发性骨髓瘤、成骨不全、艾滋病、糖皮质激素诱发的骨质疏松及囊性纤维化中都能安全的应用。双膦酸盐类药物作为抗代谢性骨病的一类新药，特别适合是“以骨量减少和骨结构破坏为特征而导致骨脆性和骨折率增加”的骨质疏松症。

双膦酸盐的副作用及处理

双膦酸盐尽管目前是抑制骨吸收的最佳选择，但它是一把双刃剑，其药物的副作用也是一个不容忽视的问题。

（1）胃肠道不良反应：恶心，呕吐，上腹痛、反酸、消化不良等可能是对上消化道粘膜的相对高浓度刺激引起的，此外有导致食管癌的报道。口服双磷酸盐类制剂采取正确的服用方法可减轻症状，胃肠道反应严重者停药或对症处理。

（2近年来有关于双膦酸盐导致非典型脆性骨折的报道，比如股骨的非典型骨折，特别是口服阿仑膦酸钠的患者中出现股骨非典型脆性骨折的比较多；研究还指出可能影响骨折愈合，如双膦酸盐类药物的使用延长了桡骨远端骨折的愈合时间。

长期使用可能有导致下颌骨坏死的风险：下颌骨坏死的临床症状包括下颌沉重、钝痛、下颌麻木或刺痛，口腔内麻木；体征为颌骨面粗糙、软组织肿胀、伴分泌物增多或感染、口腔内骨暴露、牙周组织健康突然改变，口腔粘膜溃疡不易愈合，牙齿松动。多发生在恶性肿瘤者需要大剂量注射双磷酸盐或严重牙周病、多次牙科手术或牙周局部感染者，或伴有糖尿病、使用糖皮质激素、高龄、免疫缺陷等，所以用药后3-6个月内要避免大型牙科手术，长期使用（一般是3年以上），故应定期进行评估。

（3）肾脏毒性，进入血液循环的双磷酸盐类药物约60%以原型从肾脏排泄，静脉给药尤其是快速静脉用药时容易造成严重肾毒性，静脉注射类输注过程中注意勿合并其他静脉用药，滴注速度不宜过快。使用后，注意有无上腹痛、反酸、抽搐、手足麻木等症状。如果出现这些症状，要及时告知医务人员采取必要措施，对于肾功能异常者，慎用此类药物或酌情减量。

（4）首次口服或静脉输注双磷酸盐可能出现一过性发热、骨痛和肌肉痛等类流感样症状，多在用药3天内明显缓解，疼痛可影响全身各处的骨、关节好和肌肉，有时呈游走性疼痛，也可由最初的局部疼痛发展为弥漫性疼痛，骨骼肌肉疼痛，多发生在采取每周注射一次的患者，预防的方法可最初采用低剂量日服，经过两周后转为每周一次的服药剂量和服药方法。若不能耐受或体温大于等于38.5应告知医务人员，症状明显者可用非甾体抗炎药或其他解热镇痛药对症治疗。

（5）皮肤过敏反应，多见于阿仑膦酸钠，一般发生在用药后5-10天内，严重者须停药。

双磷酸盐的使用细节

（1）使用前注意检测肾功能，肌酐清除率小于35ml/min时禁用；排除严重口腔疾病或需要接受牙科手术的情况；有低钙血症的患者应先纠正低钙血症，确保血钙、血维生素D水平正常。

（2）口服双磷酸盐类制剂应采取正确的服用方法，一般需空腹用200-300ml白水送服，且服药后30分钟内避免平卧，应保持直立体位(站立或坐立) ，以便药物尽快通过食管进入胃中，减少对食管的刺激。服药后2小时内，避免食用高钙食品（例如牛奶或奶制品）、果汁以及补钙剂或含铝、镁等抗酸药，以免影响双膦酸盐类药物的吸收。

（3）静脉用双膦酸盐制剂使用需充分水化，一般建议静滴前2小时通过饮用和静脉补充500ml左右水，用药中和用药后再补充1000ml左右水，对于老年和使用利尿剂患者尤为重要。静脉注射类输注过程中注意勿合并其他静脉用药，滴注速度不宜过快。

慎用及禁忌症

（1）活动性胃及十二指肠溃疡、反流性食管炎，功能性食管活动障碍者慎用；

（2有严重口腔疾病或需要接受牙科手术者不建议使用；

（3）氯磷酸二钠、依替膦酸二钠慎用于肝肾功能损害者；唑来膦酸注射液、伊班膦酸钠低钙血症慎用；利塞膦酸钠禁用于胃食管排空延迟如食管狭窄或迟缓不能者；

（4）禁用于血清肌酐清除率小于35ml/min者，对本品任何成分过敏者及孕妇和哺乳期妇女亦禁用。

结束语

双膦酸盐尽管短期用药的疗效和副作用容易检测，但骨质疏松作为慢性疾病，长期用药必然会带来医生或患者对药物长期疗效和副作用的担忧，作为临床医生在使用该类药物的过程中一定要掌握好适应症，耐心细致地给患者交代服用方法，并密切注意用药过程中可能出现的不良反应，发现问题，及时解决，这样才能更好地发挥药物治疗作用的同时，尽可能减少副作用的发生。不过值得欣慰的是，其他抗骨质疏松用药也相继上市，并体现了良好的效果，药物的选择也越来越丰富，如何更好的利用各种抗骨质疏松药物成为临床医生更为关注的问题！