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关键词：顼志敏 心血管疾病 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂专家共识 《英国高血压指南》ACEI ARB 交感肾上腺系统365医学网 转载请注明 365医学网 转载请注明 编者按：在5月29日召开的心血管病学术研讨会上，阜外心血管病医院顼志敏教授做了题为《β受体阻滞剂药物合理应用的新视点》的讲座，顼教授热情洋溢的发言博得了与会代表的一致认同，特别是对于β受体阻滞剂如何合理应用的阐述更是引起一致共鸣。会议期间，心血管网记者特就β受体阻滞剂相关问题特别是专家共识方面对顼志敏教授进行了专访，再次向顼志敏教授表示感谢。3 心血管网：顼教授您好，感谢您接受我们的采访，您作为心血管疾病方面的专家，一直致力于临床的规范化诊疗，我们也知道“β受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识”推出后，引起了医学界的广泛关注，您认为目前临床医生在使用β受体阻滞剂治疗中存在着哪些问题？365医学网 转载请注明 顼志敏教授：我们讨论的这个话题非常好，因为β受体阻滞剂是中国及至世界临床医生使用频率比较高的药物之一，也是临床医生困惑比较多的药物之一。3 β受体阻滞剂专家共识推出以后，至少对医生临床治疗是个参考和指导作用，例如有的医生更倾向于用阿替络尔，在最新的研究试验还没有结束，知识未更新的情况下，共识的推出可指导、影响他们对治疗用药的决策。 β受体阻滞剂是个体化最强的一类药物。一方面，对不同疾病、不同个体用药方法和效果是不一样的，以及安全性也不一样；另一方面，不同的药物也有很大的差异性，随着循证医学的不断进展，显示出这种差异性尤为突出。所以我们在临床上要注意同类药物中的不同药物之间的差异，扬长避短。
英国新修订的高血压指南将β受体阻滞剂从一线药物变为二线药物，使β受体阻滞剂用于一线治疗受到挑战，引起了医学界的争议和讨论，我认为我们不能看到国外有学术争议、分歧，就盲目跟风，毕竟《英国高血压指南》仅仅限于一个英国高血压协会，它的影响力、权威性要由全世界各个协会、各个国家共同来考证。另一方面，从某些角度上是有一定的临床参考价值的，而且随着时间的推移，更多的临床研究结果的不断揭晓，人们会越来越清楚，在临床应用中掌握越来越合理的选择性。所以我们呼吁临床治疗中一定要遵循循证医学，临床医生在使用β受体阻滞剂治疗中要紧靠坚持循证医学，选中合适的品种和剂量，正确使用各种药物。 365医学网 转载请注明 心血管网：“β受体阻滞剂用于高血压治疗的中国专家共识”自推出以来，引起了医学界的广泛关注，网上会员评论说，共识很客观地评价了β受体阻滞剂的作用和地位，很有指导意义。您能否谈一下β受体阻滞剂在临床治疗中的作用、地位以及未来的发展趋势？ 顼志敏教授：从国内外的局势看，现在已经到了循证医学时代，近二、三十年心血管疾病大规模试验都证实β受体阻滞剂是冠心病二级预防最好的药物之一。所以就冠心病而言，只要没有禁忌证，都应该应用β受体阻滞剂进行规范治疗。另外，β受体阻滞剂对于高血压治疗也有很好的作用，曾经作为高血压一线药物和利尿剂共同应用于高血压的第一阶梯治疗。 近几年ACEI、ARB相继问世以后，在高血压治疗方面，药物之间有了更多的比较。客观评价，ACEI、ARB在某些方面疗效可能比β受体阻滞剂要好，但后来的一些临床试验使人们对β受体阻滞剂有了重新认识，在高血压的治疗上β受体阻滞剂的地位也是十分牢固的：能改善预后，延长寿命，是高血压治疗史上的里程碑。另外，β受体阻滞剂对心律失常的治疗效果也比较好。截止目前，β受体阻滞剂治疗律失常能明显改善预后，减少恶性心律失常如室速、室颤，降低猝死率。可以说，β受体阻滞剂对心血管疾病治疗起到了全覆盖作用，是重大心血管疾病的主打疗法。 我认为β受体阻滞剂未来的发展趋势很好。人体有两个大的调控系统，一个是交感肾上腺系统，另一个是肾素--血管紧张素--醛固酮系统。这两大系统在人的正常生理过程当中起很大的调控作用，但是在病理状态下，这两大系统的激活往往是过度激活，产生一系列的恶性事件，如冠心病、心律失常、心衰、心绞痛、心肌缺血等。目前来看，β受体阻滞剂是最有前景的药物之一，循证医学证据也是最多的，所不同的是怎样进行个体化用药。所以用β受体阻滞剂进行平衡抑制疗法仍是日后心血管治疗的主线，β受体阻滞剂前景无限广阔。 心血管网：您认为目前常用的β受体阻滞剂（比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛）分别适合哪些人群的治疗？ 阿替洛尔与以上药物相比，有哪些不同? 顼志敏教授：β受体阻滞剂分为三代。第一代是β1、、β2受体阻滞剂，是非选择性的，例如普萘络尔，使用了很多年，后来发现普萘络尔药效分散化，对β1受体作用强度不行，同时β2受体阻滞会造成气道痉挛、周围动脉血管痉挛，干扰糖代谢、脂代谢等等，所以第一代药物用了多年以后，就被第二代药物取代了；第二代是高选择性的β1受体阻滞剂，包括缓释或速释的美托洛尔，还有比索络尔，比索络尔选择性比阿替络尔高60倍，另外这些β受体阻滞剂半衰期也不一样，美托洛尔半衰期是6-8小时，阿替络尔半衰期是10-12小时，比索络尔半衰期是12-16小时；第三代是α1和β受体阻滞剂，如卡维地络，卡维地洛扩血管作用强，降血压作用更强，对β1、β2和α1都有阻滞作用。 对于阿替络尔，早期国内外作了大量的研究工作，它的历史地位是不容质疑的，所不同的是新药不断问世，有很多药物的作用效果比阿替络尔更好些，所以有人建议阿替络尔可以退居二线了。
我认为不能一概而论，首先不同药物作用机理不同，阿替络尔是水溶性的，美托络尔等是脂溶性的。另外，阿替络尔对于冠心病、心肌缺血和心律失常的循证医学证据不如美托络尔、比索络尔及卡维地洛，这些药物都有很多大规模试验，结果都是令人鼓舞的。阿替络尔早期用于高血压，后期才用于冠心病、心绞痛的治疗，当然阿替络尔单独降血压的证据要多于美托络尔，这与产生的迟早有关系。另外美托络尔有缓释制剂，做了很多心衰试验，证明其能减少心血管事件1/3左右，所以从减少心血管事件的角度考虑，还是用美托络尔较好，因为美托络尔是脂溶性的，分散性好、稳定性好，用于综合治疗循证医学证据也比较多，所以经济条件比较好的患者建议应用脂溶性强的β受体阻滞剂如美托络尔，当然对于广大落后地区和西部山区来说，因为阿替络尔比较便宜，所以应用阿替络尔也并非不可以。值得强调的是，现在欧洲和美国以及中国的心衰指南也提到了这一点，慢性心衰治疗仅推荐比索络尔、卡维地洛及缓释美托络尔。因此，β受体阻滞剂的合理应用，要从循证医学考虑，体现个体化原则，要“辨证施治”，不能千篇一律。 365医学网 转载请注明 心血管网：专家共识是国际医学界通行做法，在国外已经比较成熟。而中国才刚刚起步。您认为中国专家共识模式和国外相比还存在什么差异和不足之处？我们今后应该如何改进？应该如何向临床基层医生进行推广，使专家共识真正得到临床应用？ 顼志敏教授：现在的循证医学时代，每隔几年就更新一次指南，高血压、冠心病、心律失常等方面的指南比较多，大规模试验不断揭晓，循证医学证据不断更新，重复性好的试验积累到一定程度就有更新指南的必要，有时四、五年更新一次，有时会更长时间。 当然，在新指南未出台之前，用专家共识这种方法指导临床实践也是很好的尝试，因为中国的心血管疾病患者较多，而指南和临床实践之间有缺口，所以其中还得有一定桥梁，我认为中国心血管疾病专家共识正好弥补了这个缺口和不足，起了很重要的作用。所以我们希望各种协会、医学会、医师学会，还有各种心血管媒体包括心血管网，以及有识公司，都应该经常组织一些类似的学术会议，将国外最新的科技成果转化为临床实践，介绍给我们广大的医生，与国际接轨。另一方面我们要及时发现一些中国的临床实践中遇到的问题，形成专家共识，这样我们才能更好的坚持循证医学的正确方向，同时保证合理用药，个性化用药，科学决策，以使临床治疗体现最好的水平。 |
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