脑梗患者出院 4 个月后再次入院 患者男性,55 岁,有高血压病及长期抽烟史,无长期饮酒史,无吸毒史,因「右侧肢体麻木乏力感 2 天伴口齿不清」于 10 月 25 日入院,入院诊断「桥脑梗死,高血压病」。 左右滑动查看更多 10 月 31 日头颅 MRI 提示 DWI 左侧桥脑及大脑脚片状高信号,高 FLAIR 及高 T2 稍低 T1 改变,考虑左侧桥脑亚急性梗塞灶。 经抗血小板聚集、稳定斑块、监控血压血糖等处理后好转出院。 次年 2 月份 ,患者发病 4 个月后因「头晕,乏力」再次门诊就诊,2 月 25 日再次头颅 MR 检查如下: 左右滑动查看更多 头颅 MR 提示: 1. 双侧小脑脚内信号异常,DW 高信号,高 FLAIR 及高 T2 低 T1 改变,ADC 信号改变不明显,亚急性梗死灶首先考虑,不除外白质退变可能,请结合病史及其他检查; 2. 左半桥脑软化灶,请结合病史考虑。 该患者是再次急性梗死吗? 病史特点归纳 1. 中年男性,有高血压病及抽烟史,4 个月前桥脑梗死, 2. 颅内血管 MRA 检查未见明显狭窄及中断,尤其后循环椎基底动脉主干段无明显狭窄闭塞, 3. 本次自 4 个月前卒中后感头晕乏力一直未见明显好转。 病变部位性质分析 患者目前病灶位于双侧小脑中脚位置,此处血供为侧枝丰富,主要由小脑前下动脉供血,小脑上动脉可参与供血。因小脑脚位于此两条血管的分水岭区,当椎基底动脉狭窄及闭塞时,双侧小脑脚可出现血流灌注不足,可出现双侧桥臂梗死 [1]。 该患者目前头颅 MRA 未见明显椎基底动脉狭窄及闭塞,无低血压及休克病史,故目前急性梗死依据不足。 患者 4 个月前桥脑梗死诊断明确,目前病灶位于双侧桥臂,重点考虑中枢神经系统损害后华勒氏变性可能性大,因影像学的发展,中枢神经系统华勒氏变性检出率较以往明显增多。 华勒氏变性 华勒氏变性是指神经元胞体或者近端轴突损伤后,细胞体及轴突之间营养支持中断,导致远端轴突,髓鞘继发变性 [2],常常好发于周围神经系统,但中枢神经系统同样存在此病理过程。 梗死后出现华勒氏变性有三种形式:
该患者左侧桥脑梗死后 4 个月,轴突失去神经元胞体营养支持后出现脱髓鞘,由胶质细胞增生填充在变性的轴突和髓鞘位置上,组织含水量增加,MRI 显示双侧小脑中脚 DW 高信号,高 FLAIR 及高 T2 低 T1 改变,ADC 信号改变不明显,目前考虑符合第二种情况。 该患者最后诊断「双侧桥臂华勒氏变性,左侧桥脑软化灶」。 临床上桥臂异常信号应结合病史、临床、颅内血管检查进行合理的诊断,不一味依赖影像学,必要时行脑脊液,免疫风湿等指标检查。 作者:浙江省桐乡市第一人民医院神经内科 孙永兴 |
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