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罗世杰1 严向前2 (1陕西中医学院儿科教研室，陕西成阳712046；2．陕西乾县中医医院，陕西乾县713300) 咳嗽是小儿肺系疾病中最常见的症状之一，以 咳嗽为病者相当于现代医学的“气管炎”、“支气管 炎”，然在咳嗽的辨证论治过程中，一般辨为外感咳 嗽(风寒咳嗽、风热咳嗽)和内伤咳嗽(痰热咳嗽、痰 湿咳嗽、肺脾气虚、阴虚肺热)两大类，笔者在长期 的儿科临床实践中发现，有一型咳嗽——湿热咳嗽 常被误诊误治，现对其病因病机及辨证沦治做以初 步探讨，敬请同道批评指正。 1．病因病机 1．1外感湿热，肺失宣降复秋季节，感受湿 热之邪，湿热熏灼肺金，肺气失宣，则出现咳嗽；湿 热蕴结中焦，影响脾胃的受纳运化功能，可见呕吐、 腹泻等症。 1．2肥甘厚昧，湿郁化热 小儿“脾常不足”， 独生子女，肥甘厚味，常不绝口，运化乏力，湿邪内 生，久郁化热，而成湿热；或喜食辛辣煎炸之品，更 易酿生湿热。湿热熏灼肺金，肺失宣降，则发咳嗽。 1．3湿蕴脾肺，治疗不当 小儿“脾常不足”， 易为乳食生冷所伤，使脾失健运，水湿内停，或zbJL 素体肺脾气虚，运化失司，气不布津，痰浊内生，蕴 于肺络。治疗此类痰湿之疾，用药过于温燥，使重 浊缠绵的痰湿之邪尚未去除，而热邪又生，最终形 成湿热交结，难解难分，熏灼肺金，肺失宣降，则咳 嗽难平。 2．辨证论治 2 1主证特点湿性重浊粘滞，与热相会，如油人面，难以分解，因此湿热为患，病程较长，病情 反复，缠绵难愈，临床所见湿热咳嗽发病缓慢，病程 较长，历时数周至数月，湿热郁肺，肺失宣降，町见 咳嗽声音重浊。热重于湿者，热伤津液，则见痰少 质粘，咳吐不利；湿重于热者，则痰较稀易咯。常伴 有食滞及其它湿热的表观，如身热不扬，渴不欲饮， 胸痔食少，困重乏力，大便粘滞，小便黄少，舌红苫 厚腻，或黄或白，脉弦滑数或濡数，指纹暗紫。 2．2治法、方药 治法应紧扣病机，兼顾主证， 宜清热健脾利湿，宣肺止咳化痰。方用千金苇茎汤 加减。千金苇茎汤出自《备急千金要方》，本方为毒 热蕴肺，痰瘀互结之肺痈而设。陈元犀说：“此方 (千金苇茎汤)以湿热为主。咳而微热烦满，胸中甲 错者，是湿热之邪在肺也。肺既结，则阻其气血不 行而为痈矣。方用苇茎解气分之热结：桃仁泄血分 之热结；薏苡利湿，清结热之源；瓜瓢排瘀，开热结 之路。”川1吴鞠通《温病条辨》日：“太阴湿温喘促 者，千金苇茎汤加杏仁、滑石主之。”故用千金苇茎 汤治疗湿热咳嗽是很贴切的。然原方利湿之力不 足，泻肺之力稍逊，可加杏仁、前胡、瓜蒌壳、枇杷叶 宣肺降气，止咳化痰；加黄芩清泻肺热；在清热利 湿，化痰止咳的同时，还应重视健脾，脾气健旺，运 化如常，方可绝其痰湿之源，常用白术、茯苓、陈皮。 一般湿热咳嗽气血瘀滞之象不及肺痈，故去活血化 瘀之桃仁。综前所述，湿热咳嗽常用苇茎、冬瓜仁、 薏苡仁、杏仁、滑石、枇杷叶、前胡、瓜蒌壳、白术、茯 苓、陈皮，共奏清热健脾利湿、宣肺止咳化痰。临床 施治时尚应随证加减，有表证者，可加荆芥、防风以 疏风解表；气喘者可加葶苈予以泻肺降气平喘；咽 痒咳嗽者加蝉衣“祛风止痒止咳；咳重胸胁疼痛 者，加郁金、青皮理气通络止痛；食少纳呆，舌苔厚 腻者，加神曲、麦芽、山楂消食理脾。 3．体会 湿热咳嗽是一型相对少见、常被误诊为风热挟 食、治之难效的咳嗽，应引起临床医师的重视。笔 者在长期的临床实践中体会到，虽然湿热咳嗽表现 复杂，有时无所适从，很难辨证，但舌象是辨证的可 ……一 塾垡主垦童!QQ§堡差；§查差§塑 靠体征，凡咳嗽见舌质红，苔腻或黄或白，概从湿热 论治。其中舌质红说明有热，舌苔腻说明有湿，舌苔的厚薄程度是判断湿邪多少的依据，厚腻者湿邪 较重，薄腻者湿邪较轻；舌苔的颜色一般与病程的 长短、湿邪和热邪之间的比例关系密切，病程短和 湿重于热者多见白苔，病程长和热重于湿者多见黄苔。舌象亦可作为判断病情转归的重要参考， 若腻苔渐退，咳嗽减轻，为湿热渐减；若腻苔退尽， 为湿热已除，病已向愈；若误用滋阴药，使腻苔渐 厚，是湿热邪气渐深，病情加重的表观。在治疗过 程中，还要熏视健脾益气，绝其痰湿之源，可以提高 疗效，缩短病程。 4．典型病例 刘女，6岁，2004年6月27 H初诊，就诊于我 院门诊。反复咳嗽3月余，时轻时重，最初查血象 WBC略高，分类正常；X线肺纹理增重；肺炎支原 体DNA(一)。曾先后静脉点滴“头孢曲松钠”、“阿 奇霉素”、“克林霉素”、“病毒唑”、“双黄连注射液”、 “鱼腮草注射液”及“炎琥宁注射液”，口服“利君 沙”、“罗红霉素”、“严迪”、“抗病毒冲剂”、“棕色台 剂”及中药汤剂(具体不详)。初治2周后咳嗽减 轻，其后断续咳嗽至今，咳嗽轻重程度无明显变化。 现咽部无充血，双肺听诊呼吸音粗糙，未闻及干湿 罗音，查血象、x线、肺炎支原体均无异常，舌质红， 舌苔黄腻略厚，脉滑略数。诊断：咳嗽。辨证：湿热 型。治法：清热利湿，宣肺止咳。方用千金苇茎汤 加减：苇茎99，冬瓜仁99，薏苡仁69，杏仁69，滑石 159，蜜枇杷叶109，前胡69，瓜萎壳69，白术109， 茯苓109，陈皮109。4剂水煎频服，嘱其停用其它 所有药物。服药后咳嗽大减，舌质略红，舌苔薄黄， 脉略滑，病去大半，继用前方4剂，咳嗽消失，舌脉 正常，疾病告愈。 |
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