直肠场景解剖之肛提肌精解

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    对于结直肠外科医生来说，直肠和括约肌是日常医疗活动的主角，那么直肠所在的盆腔则相当于一个复杂的舞台场景。此舞台场景是由遗传自父母的基因精细搭建而成。直肠手术无非就是场景搭建的逆过程——充分、合理地拆分直肠与场景的关联。这就需要医生对直肠周围的环境（即场景解剖，scene anatomy）有非常精准全面的认识，场景所包涵的多维度纵深层次的概念则尤其重要。

    临床医生如果能够把自己置身于这个解剖场景中，就像演员对舞台的每个角落细节都如数家珍，那手术自然可以得心应手，以不变应万变。今天我们就一起探讨一下直肠场景中肛提肌的精细解剖。笔者参考相关图文资料，尽量详细地绘制了肛提肌相关肌肉，欢迎批评指正。先来两张大图：

 

★ 图注：肛提肌侧视图

★ 图注：肛提肌俯视图

     图示肌肉分布均由内而外，如下所示（分别为侧视图、俯视图，下同）

1.直肠尿道肌（Rectourethralis）：两小片近椭圆形的肌肉，左右各一。来源于直肠前外侧平滑肌，向前中下方汇入会阴体。它的精确解剖及是否存在仍有争议。它的功能可能协助稳定尿道括约肌以及和其他肛提肌一起对肛管直肠弯曲产生影响。

2.前列腺提肌（levator prostate）：男性，主要由耻骨直肠肌中部和腹侧纤维构成。从耻骨后面发出，向后两侧包绕前列腺，汇入直肠肌层，止于会阴体。提升和支持前列腺，并协同尿道括约肌维持小便自制。

 耻骨阴道肌（pubovaginalis）：女性，主要由耻骨直肠肌中部和腹侧纤维构成。从耻骨后面发出，向后两侧包绕女性尿道，肌纤维汇入阴道壁，止于会阴体。向前上方牵拉阴道，并协同尿道括约肌维持小便自制。

3.耻骨肛管肌（pubo-analis）：主要由肛提肌纤维构成，汇入直肠纵肌，形成肛管的纵向管套。在排便时可以收缩肛管。协同括约肌维持肛门自制。

4.耻骨直肠肌（puborectalis）：为肛提肌中比较肥厚的部分，与其上方的耻骨尾骨肌很难分离。起源于耻骨，呈吊带样向后包绕肛直交界，在尾侧汇入外括约肌。向前上方牵拉远端直肠。参与排便。

5.耻骨尾骨肌（pubococcygeus）：起于骨盆内肛提肌腱弓的腹侧半，向后绕过直肠两侧，在尾侧与髂骨尾骨肌汇于后正中线位置。

6.髂骨尾骨肌（iliococcygeus）：起于骨盆内肛提肌腱弓的尾侧半，向后绕过直肠两侧，止于肛尾韧带和尾骨，在尾侧与耻骨尾骨肌汇于后正中线位置。  

7.髂骨骶骨肌（iliosacralis）：起于骨盆内肛提肌腱弓尾侧末端，止于同侧骶尾骨交界附近。呈细条带状。附着于尾骨肌内表面。

 

 

重点解析

肛提肌中比较复杂的是耻骨直肠肌，可分为五部分：

A.会阴体部

此部起点最靠前下(耻骨下支), 在男性为前列腺提肌、在女性则为耻骨阴道肌。由耻骨直肠肌的前下内侧部, 起始后, 肌纤维向下、后、内侧行,贴附前列腺或阴道两侧止于会阴中心体。

B.肌袢部

为一扁形肌带, 在耻骨直肠肌的起始处占后、上部，肌束向后、下方行至肛直肠结合部的前、外侧束略转成水平位,贴肛直肠结合部两侧向后绕肛直肠后侧延续至对侧相应肌带, 形成牵拉肛直肠曲向前、上的“ U” 字形肌袢。

C.联合纵肌部

耻骨直肠肌在肛直肠结合部两侧由其各层带状肌束（包括耻骨肛管肌）下缘延续出的许多稀疏的肌纤维与来自肌束间的筋膜组织混合在一起向后、下方贴附肛管侧壁和后壁参与联合纵肌的构成。

D.外括约肌部

会阴体部和肌袢部之间的一部分肌束在肌袢转折的下缘处分为内、外两股肌束, 外侧股行向后、下方与发自会阴体的部分肛门外括约肌相混合, 成为肛门外括约肌的一部分;内侧股行向内、下方在会阴体下方横越肛管前壁混入对侧肛门外括约肌。

E.会阴浅横肌部

前列腺提肌(或耻骨阴道肌)在此点稍上方分出一薄层腱质束, 向外止于坐骨结节的内面, 构成会阴浅横肌的一部分。

    前列腺提肌(或耻骨阴道肌)依赖对会阴体的附着而发挥其功能作用。对于会阴体成形术不仅要将肛管前壁上部固定于会阴体以重建肛直前角, 还应注意重建前列腺提肌(或耻骨阴道肌)与会阴体之间的附着关系以恢复两肌的作用。另外, 前列腺提肌在男子射精过程中, 向前牵动会阴体, 协助球海绵体肌挤压尿道球及前列腺, 有利于精液的排出, 在女性则起到括约阴道的作用, 保持此肌的完整性及其附着关系, 还有利于保证患者术后长远的生活质量。

供稿：万照良；编辑：张渊博

参考文献：

[1].Guo M,Li D.Anatomy of the levator animuscle[J].Dis Colon Rectum,

2007,50(10):1647 -1655.

[2].崔龙.肛提肌的形态学及其功能意义和临床应用[J].南京中医药大学学报(自然科学版),2001,17(4):242-243.