《方剂学》学习笔记153

各论/第七章，补益剂/补血/当归补血汤（补气生血）

当归补血汤

（当归补血汤《内外伤辨惑论》

黄芪一两（30克） 当归酒洗，二钱（6克）

【用法】以水二盏，煎至一盏，去滓，空腹时温服。

【功用】补气生血。

【主治】血虚阳浮发热证。肌热面赤，烦渴欲饮，脉洪大而虚，重按无力。亦治妇人经期、产后、血虚发热头痛；或疮疡溃后，久不愈合者。

笔记者摘自《方剂学》）

   当归补血汤我想提一些问题，当归补血汤它是一个代表方。

   代表方，那就是代表一种学术思想，我们临床现在单用这两味药的确很少，它重点是代表方，代表这种学术思想。

   当归补血汤，治疗血虚发热，精确地讲是血虚阳浮发热，血虚之后，血不载气，阳气浮越于表这种发热。

   那首先血虚为什么会发热？了解了，那这个方才好理解。

   既然血虚补血为什么重用黄芪？

   那既要益气摄血，益气生血，为什么用黄芪不用人参？

   而且这个方里历来一个讨论，

* 说黄芪在这个方里益气固摄浮阳这是对的，又说它益气生血，那这两者那个为主？

* 也有说这个方里（黄芪）不应该说它生血，有生血作用但是这个不是这个方的特点。

   过去教研当中一些资料讨论的这些问题，所以对于学生理解这个，比如益气生血，黄芪在这个方里益气生血和其它方里面，在归脾汤能不能益气生血？应该也能，心脾两虚，脾气虚、心血虚，心神不安，应该也能。

   都是笼统一个益 气生血，那（当归补血汤与归脾汤）有什么差别啊？

   所以这些问题要通过这个方的学习来解决它。

   所以这张方它为什么是代表方，什么理论呢？我们下节课再讨论。

下课，================上课。

   上一次讨论到当归补血汤，这个方它治疗血虚阳浮的发热，这个方历来也把它叫做甘温除大热，所以也有人把它叫做甘温除大热一个代表方，比较起来补中益气汤，是正式作为一种代表方的。

   我们上午提到血虚为什么发热，了解了这个机制，对于这个方的构成，这个方的一种治法，那才能理解。

   这个血虚涉及到气血的一个相互关系，血虚到一定程度，慢性有些消耗性的，或者一次出血量较多的，造成了气血之间阴阳相互维系的关系的这个平衡被打破，在正常情况下，气要摄血，血要载气，所以我们常说的“气为血帅”，是包括了气能生血、气能行血，气能摄血，血液能在脉道里正常的运行，靠气的裹摄。

   那血虚之后，一般这个方治疗的几类：

* 一类慢性病引起阴血消耗，

* 或者产后失血，

* 或者疮疡时间长，象脓水流漓这类，

* 当然也有月经，经血过多，

   它们引起阴血不足，阴血不足到一定程度，这种情况下，造成血不载气，阳气浮越于体表，形成一个发热。

   这个气血关系就有点象，我有时候比喻，象汽车和司机的关系一样，汽车运行要靠司机开车，气要行血，而司机必须是坐在车上开，又血要载气，一旦血丧失了，阴血亏虚了，那就气无所附，这个出血（好比）汽车翻出去了，司机也就没有地方坐了，由于浮越于外，所以象这类产生症状，主要是一个发热，他有一种阴血消耗，或者阴血亏虚的一个病史。

   从症状来看，

   古人说它证象白虎，有的说证同白虎，就是说它表现出来的临床证候，类似于白虎汤证，但不是白虎汤证，

* 它可以有发热，甚至有的还很高，

* 可以有出汗，阳气外浮，可以有发热、出汗，

* 可以有口渴，但这种口渴呢，一般是喜欢喝温热的，

* 脉象

 @ 作为白虎证，脉洪大。

 @ 那当归补血汤证这种血虚阳浮的发热，脉按之无力的，洪大而虚，按之无力。

   所以从现象上看，类似与白虎证，从本质和四诊的体察，它有很大区别。

* 特别这个发热，从我自己就是几十年，用当归补血汤例子中，真正象白虎汤那么高热，我觉得只有一例，所以多数这个热象并不高。报道里高热这类病例是有的，但是这类的体会当然不是很深。

   这个方里边重用黄芪，在这里为什么重用黄芪？

   首先，血虚证它有血虚失去濡养这种基本病机，跟这个当归补血汤证病机不同的。

   当归补血汤证的病机呢，它是血虚以后血不载气，血失濡养和血不载气，在病机上是两个概念，它主要倾向（血不载气）这个方面，那这个方面我们在补充阴血，象当归补血，黄芪固摄浮阳，而且它也能摄血，也能生血。

   所以黄芪在这个方面作用：

* 它既能补气生血，又能补气摄血，因为它有出血；

* 同时它是固摄浮阳，所以要用它的固摄力量，因此用量较大，原方五倍于当归，这是它用黄芪多的原因，主要目的是固摄浮阳，同时还有益气摄血这个作用，并不是单纯用来生血。

   你象后面讲的归脾汤里的黄芪，那主要是补气，气血双补，补气以生血，它有这个作用，这两个作用重点不同，所以在当归补血汤这个方义分析讨论，由此引起出了谁做君药的问题，

* 多数认为当然从益气摄血，固摄浮阳角度，应该以大剂量的黄芪作为君药 。

   但是这些年来有些用当归补血汤，黄芪量不是很大，减少黄芪用量，它也说是当归补血汤，

* 黄芪量减少这个方不能叫当归补血汤，黄芪量减少了的话，这个方以黄芪补气生血，当归本身是养血的，那这样的结构就应该是当归为君药，补血为主，而不是固摄浮阳为主。

   所以对这个方，还有一个（黄芪）量的一个决定性。这是血虚证为什么重用黄芪。

   至于补气，在这个方用黄芪不用人参的意思呢？

   本身是这个用黄芪在这里，不仅仅补气，还有固摄，这种固摄力量来讲，黄芪是很突出的，所以从历来用黄芪，它除了补气固摄，过去还认为有活血作用，包括象我们说的黄芪桂枝五物汤这类，治血痹。

   特别唐朝以前，（黄芪）除了补虚治虚劳，很多利用它活血方面的作用，象外科的专科书《刘娟子鬼遗方》里边，十多个方都用黄芪，一共一百几十个方，用的比例就很高。用在外科疮疡这里头，除了补气，托里排脓，它很多涉及到一个畅通血脉的问题，所以在这个方里面，它是双向的，既能固摄，又能整个方和当归同配以后，它可以补而不滞。

   然有的人说这个方，黄芪偏温，甘温，温燥，在临床使用当中，当然不光这两味药，实际上我们还是有个配伍，制它的一定温燥，因为它用量大了、吃久了以后，容易助热。就象那个十全大补里面的，配（伍）呀（制约温燥）。

   这个方在临床使用呢，这种退这个虚热，有时候能够收到意想不到的效果。

   至于出血引起的这种阳气外浮的发热。

   我们过去有一例病人，因为遇到类似这样情况呢，比较典型发高烧的一例，这例印象很深。

   当时还是给函授大学的同学上课，函授大学里边有一个班，他夫妇两个都是在卫生系统工作，一个在卫生局，一个在卫校工作，年轻人，也是函大的一个班长，这个女学生坚持读书，同时又工作，怀孕以后呢，开始时候是个双胞胎，后来发现是三胞胎，所以到成都的第一妇产医院，待产，当时三胞胎和比较少见了，所以记者也采访啊，就说医院检查一个三胞胎的产妇，医院就动员起来怎么做好这个工作吧，那个记者嘛，当然也打了电话给医院每天问情况，因为《成都晚报》上已经登了这个事。

   后来还没有到一周的时候，按照常规记者就电话询问，问那个小孩子顺利不顺利，那有的告诉他是比较顺利，问你们是不是产妇（产后）一周以内都会出院啊，医生说一般都能出院，所以刚到一周的时候，这个记者没有到医院了解，就登了个消息，“三胞胎平安出院”。

   他说三胞胎出院了，实际上出不了院，结果那天医院一看到晚报，还没有出院，怎么说出平安院了呢，记者就跑到医院一了解，产妇发高烧，产后感染，产后感染，当然你这新闻又登出去了怎么办呢？动员家里面，干脆小孩都很好，很平安，就把小孩子接回去，你不是说三胞胎平安出院吗，没有写产妇平安出院啊，哦，孩子这就回去了。

   当然她这个先生就两头忙，那边有小孩，这边有产妇，当时那卫校、卫生局，大家都来帮助来养这小孩。

   这边呢，在医院里，产妇高烧，情况又不好，所以中西医会诊，那医院有中医科，所以开那个，由于发烧，一下子到三十九度多，这个很高啊，银翘、白虎这类药就用上，出汗也多，发烧较高，心烦，面红，但是用量这些清热泻火，同时也考虑一些清热凉血，我们看那方的话。

   热呢，热势起伏，下来一些又上去，这样子到一周的时候，小孩子走了，她还是出不了院，所以就到学校，因为是函授的同学嘛，大家就出主意，是不是请学校老师看一看，我们去看的时候，就跟他们中医商量，实际上他们中医科中医，也是我们学校过去的学生，哎，所以当时想了想，这这里边是不是要结合益气摄血，固摄浮阳这个问题，于是就开了一个方，还是用石膏、丹皮这些用的，但是和黄芪、当归合用，黄芪量相对多一点，到还没有到这个五倍，所以当时在这个方里，用黄芪，同时也用了芍药这一类的，就象有一点阴柔的啦，黄芪用到20克，没有敢用到当归的那么多倍。

   方子拿给他们医生看，因为按医院的规矩，要当地医院医生签字，拿来一看医生就说，哎呦，黄芪这么大量，她发烧这么高怎么行呢？

   我们说我们看法呢，她是一个血虚阳浮，阳浮火旺，你要清热泄火，和益气固摄阳浮相结合，双向调节，有很多病机是对立状况，同时出现。后来他们还是不敢签字，我们就走了。

   结果后来学生呢，他们就自己拿着这个方，因为他们中医科开的方，他们到药房去抓了以后，因为西医的妇产医院没有专门熬药的，自己熬了送过去，所以最后吃的药还是我们开的那个方，吃了药以后逐渐烧就开始退下来，而且出很多汗，也逐渐控制了，当然这个条件我们观察还是跟中西结合，或者有补液了，补液它能一定程度维持你这个温燥药，这个前提要维持营养平横了。

   再后来，她又一周作用，就出院了，热势整个控制了以后休息几天出院了，这个例子，后来他们家属就跟医生说，我们吃的有黄芪那个方，这个妇产医院它那个中医，也是我们学校毕业的，所以他们觉得，要叫我们怎么都不会用黄芪，发烧这样高，还开这么大量的黄芪。

   但从那个例子呢，当时因为看这类病也是一些教研室年青老师大家在一起在商量看嘛，因为那个年代我五十岁不到，所以大家体会临床上这个证，证象白虎，这种特点是有的，但真正遇到这类的情况不多。所以从这个例子体现，就这种血虚阳浮的发热，还是存在的。

   这张方是李东垣的，在血虚阳浮当中，通过大剂量的补气固摄浮阳，也是一种甘温除热前提下一种创造。

   所以这个方病机是血虚阳浮，

   主症来讲，发热是它 一个主症，证象白虎，类似与白虎的意思，所以从我们刚才讲到的，

* 它的发热特点一般来说没有白虎汤高，应该是没有白虎汤证那么高。

* 口渴来说，不喜冷饮，口渴喝水量不多，咽干口燥，喝水量不多。但是喜喝温、热这一类，这是从原著记载的这些都是这个特点了。

* 脉呢？看起来脉大，按之乏力，有这个特点。

   所以从病机，

   自血虚以后，阴不能维阳，阳无所附，阳气浮越于体表造成的发热。

   这个方临床上，

* 用于象中医外科痈疡肿毒，特别是在化脓时间长，脓水流漓，这时候发生的热，虽不高，但是有很多带有血虚阳浮这种特点。

    这个表是白虎汤证，与当归补血汤证的一种比较。 

* 汗出

   当归补血汤证有的是有汗，有的时候无汗，阳气浮越于表，不能固摄，加上热势，这种虚热热势蒸迫，临床可以有汗的，这是我们当时也是在讨论当中一个疑点。

* 发热

 @ 一方面劳倦内伤，慢性消耗，这种无形消耗可以引起，历来也包括这种无形的消耗，劳倦内伤了，引起阴血不足。

 @ 一类急性大出血，气无所附，可以导致阳气外越，造成发热。

* 脉象

   具体的象脉洪大，脉虚，按之无力。

   所以这里说多数伴有汗出，在阳气外浮，肌表失固以后，津液外泄造成的，这个方里的黄芪的作用，历来看法，除了固摄浮阳之外，益气摄血，益气生血，但主要的是固摄浮阳。

   如果用来益气生血的话，用不了那么大的量，这两味药，如果作为益气生血出发的话，和当归在一起，那一般认为应该当归作为君药了。

   它这个失血用补气方法来是强调，仍然强调固摄，

“有形止血不能速生”，有的叫做不能自生，或者不能速生，

“无形之气所当急固”，从这个角度它也有摄血的作用，益气可以摄血，这是黄芪的作用。

   这个方用量特点，

   原著要求是黄芪比当归，五比一，在一些补血的方里，黄芪也可以大于当归，但是大于少一些。

   当然很多方里，当归和黄芪用量呢，在它常用量当中都是中等用量，用来补血，因为整个黄芪、当归习惯用量，当归是自身用量范围比较小，当归在临床上，象我们一般作为臣药、佐药这些，都是6克以内，所以当归用量是不宜过大的。

   辩证要点，

* 肌热，就是说发热，但不强调这个热非常高。

* 口渴喜温饮，面赤，面赤这一点遇到病例很突出，面赤。

* 脉大而虚，重按无力，脉可以洪大，重按起来偏虚，无力的，因为这类血虚阳浮

& 妇女经期月经过多，或者产后兼有一些外感的发热，头痛，产后本来有血虚，见外感，那两个因素结合呢，那更加容易形成头痛发热了，还可以加一些比较温和，疏散表邪的。

& 在外科疮疡久不溃不愈，难以收口，气血两虚又有余毒的，那这个时候加一些解毒的，那这时候的黄芪不仅可以治疗这类发热，而且它还有帮助生肌的作用，可以托毒排脓的作用。

& 在遇到出血，在用它来益气摄血的时候，还可以加一些，比如收涩的药，龙骨、山茱萸、阿胶这类善于止血的药。

   这种虚热呢，要和阴虚发热，在发热的一些特点、脉象、兼挟证，这些方面进行区别，这是当归补血汤。

   当归补血汤代表了一种治法，，一类治法，治疗这种血虚发热的，是一类方。

（附：

本方重用黄芪，其量五倍于当归，其义有二：

* 本方证为阴血亏虚，以至阳气欲浮越散亡，此时，恐一时滋阴补血固里不及，阳气外亡，故重用黄芪补气而专固肌表，即“有形之血不能速生，无形之气所当急固”之理，此其一；

* 有形之血生于无形之气，故用黄芪大补脾肺之气，以资化源，使气旺血生，此其二。

*配以少量当归养血和营，则浮阳秘敛，阳生阴长，气旺血生，而虚热自退。

   至于妇人经期、产后血虚发热头痛，取其益气养血而退热。疮疡溃后，久不愈合，用本方补气养血，扶正托毒，有利于生肌收口。

！阴虚发热禁用。

笔记者摘自《方剂学》