|
转自： 国际糖尿病 编者按：近年来，基于传感器的持续葡萄糖监测技术飞速发展，累积了越来越多的临床和指南证据。如何将最先进的血糖监测技术真正转化为糖尿病管理实践的一手工具？针对于此，2019年6月8日，在第79届美国糖尿病协会科学年会（ADA2019）期间召开了一场专家研讨会。现撷取精华内容，以飨读者。 基于传感器的持续葡萄糖监测技术：最新进展 研讨会主席、美国杜兰大学Vivian A. Fonseca教授指出，血糖监测本身虽不能降糖，但可作为一个很好的工具来有效调整降糖方案，以避免低血糖等不良情况的发生。目前最先进的持续葡萄糖监测技术以辅理善瞬感（FreeStyle Libre）扫描式葡萄糖监测系统（FGM）为代表，通过传感器监测组织间液的葡萄糖浓度，与传统技术相比具有更多优势，包括不需指血校准，只需扫描即可获取即时葡萄糖值，并可提供既往8h的动态葡萄糖曲线和14天的动态葡萄糖图谱（AGP）等。目前，辅理善瞬感FGM新技术升级（FreeStyle Libre 2），新增报警功能，准确度精益求精。 然而，目前仍有很多糖尿病患者及医师并没有充分利用该新技术的潜能，故此次研讨会的主要目的，正是探讨其在临床实践中的具体适用人群和获益证据。 利用持续葡萄糖监测数据优化糖尿病管理：从标准化测量到个体化管理 美国明尼阿波利斯国际糖尿病中心Richard M. Bergenstal教授介绍，利用标准化的持续葡萄糖监测数据，如血糖在目标范围内时间（TIR）和血糖变异性（CV）等重要指标，有助于临床医师和患者共同管理糖尿病，实现控糖目标。研究证实，TIR是有效的预后指标，与糖尿病并发症如糖尿病视网膜病变和微量白蛋白尿等密切相关；TIR每降低10%，微量白蛋白尿风险增加40%。通过TIR可估算HbA1c数值，TIR 70%、50%分别约相当于HbA1c 7%、8%，TIR每变化10%相当于HbA1c变化0.5%（图1）。通过这些数据，结合AGP图谱，有利于实现患者的个体化血糖管理。 图1. TIR与估算HbA1c之间的关系 持续葡萄糖监测改善血糖控制： 让证据说话 英国利兹大学Ramzi Ajjan教授全面介绍了持续葡萄糖监测、尤其是FGM改善血糖控制的临床和真实世界证据。本届ADA年会上最新报道的几项研究聚焦于辅理善瞬感FGM用于胰岛素治疗2型糖尿病（T2DM）患者的有效性：①Yaron等临床研究显示，与常规对照组相比，FGM用于每日多次胰岛素注射（MDI）的T2DM患者能更好地改善血糖控制，10周研究结束时，HbA1c降幅≥0.5%和≥1%的患者比例显著更高（图2）[1]。②澳大利亚一项真实世界研究显示，采用基础-餐时胰岛素方案的T2DM患者应用辅理善瞬感FGM 3~6个月，HbA1c降幅达0.9%（P<0.0001）[2]。相似地，法国真实世界研究也显示，该类T2DM患者应用辅理善瞬感FGM 3~6个月，HbA1c降幅达0.8%（P<0.0001），无论是采用MDI还是胰岛素泵方案的患者均可获益，HbA1c降幅分别为0.7%和1.0%（P均<0.001）[3]。对澳大利亚、法国和德国真实世界数据的荟萃分析显示，采用基础-餐时胰岛素方案的T2DM患者应用辅理善瞬感FGM 至少3个月，HbA1c降幅达0.9%（P<0.0001），国家之间无异质性[4]。 图2. FGM用于需每日多次胰岛素注射的T2DM患者能更好控制血糖 前瞻性里程碑RCT研究已证实辅理善瞬感FGM用于广泛糖尿病患者中的有效性和安全性：①IMPACT研究和REPLACE研究分别证实，在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，与自我血糖监测（SMBG）相比，辅理善瞬感FGM可显著减少低血糖风险（图3）[5-6]。②CONCEPTT研究证实，持续葡萄糖监测可改善妊娠T1DM患者的新生儿结局[7]。 图3. 辅理善瞬感FGM可显著减少T1DM和T2DM患者低血糖风险 大规模真实世界研究揭示了FGM监测模式与血糖控制之间的关系。2018年发表的一项对欧洲超过6亿葡萄糖读数、27.9万传感器的数据分析显示，FGM平均每日扫描16次，与扫描次数最少的亚组相比，扫描次数最高的亚组患者HbA1c降低1.28%，低血糖风险降低40%；而且，在最初应用FGM的几天之内，低血糖风险即可迅速降低（图4）[8]。
图4. 真实世界中FGM应用头几天 低血糖风险即迅速降低
聚焦FGM的准确度、扫描频率和目标使用人群
美国艾莫利大学医学院James R. Gavin教授强调，持续葡萄糖监测工具必须确保数据的准确性。本届ADA年会上报道了一项多中心研究，以YSI静脉血浆测定值为参照评估14天工厂校准的辅理善瞬感FGM（FreeStyle Libre 2）的准确度，入选144例需胰岛素治疗的T1DM和T2DM患者，共获得18,856对葡萄糖数据。结果显示，该FGM在不同血糖浓度下均具有较高的数据准确性，与YSI数据比较的绝对平均相对误差（MARD）仅为9.2%，92.8%的FGM读数结果与静脉血参照之间的波动在±1.1 mmol/L/±20%之内[9]。而且，无论成人还是儿童糖尿病患者，FreeStyle Libre 2均具有较高准确性[10]。对真实世界研究的最新扩展分析显示，辅理善瞬感FGM每天扫描次数越多，血糖控制越佳，低血糖风险越低（图5）[11]。
图5. 辅理善瞬感FGM每天扫描次数越多， 血糖控制越佳，低血糖风险越低 目前，FGM最常见的使用人群包括T1DM和需胰岛素强化治疗的T2DM患者等，除此之外，FGM在糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病、糖尿病前期和临床试验中均具有广泛适用人群，需在临床实践中进一步探索。
FGM临床病例分享
Ramzi Ajjan教授分享了若干例应用辅理善瞬感FGM的临床病例。例如，其中一个病例为63岁男性，T2DM病程9年，目前采用预混胰岛素每日2次治疗，应用FGM监测后发现血糖波动大，早餐后血糖升高明显，相应调整治疗方案后，患者低血糖时间减少0.1 h/d，目标范围内葡萄糖时间从19 h/d增至20.7 h/d，估算HbA1c从8.1%降至6.5%（图6）。
图6. 病例分析：辅理善瞬感FGM监测数据前后对比
实践落地，在糖尿病患者中实现临床价值
Vivian A. Fonseca教授最后总结，辅理善瞬感FGM自2014年欧盟上市、2017年美国上市以来，已累积了越来越多的临床试验、荟萃分析、真实世界研究证据以及临床经验。这些数据告诉我们更多信息和知识，从而更好地利用FGM新技术。2018年底发表于J Endocrino Soc的一份专家共识，专门探讨了如何理解和应用辅理善瞬感FGM中的趋势箭头（图7）[12]。趋势箭头是根据葡萄糖读数计算出来的，重点关注的是最近15分钟的读数。趋势箭头的方向允许个体预测未来的葡萄糖浓度，这些额外信息可以积极地用于调整治疗和预防低血糖或高血糖。对于接受强化胰岛素治疗的患者，上升趋势箭头表示葡萄糖浓度升高，可能表明需要额外加用速效胰岛素。下降趋势箭头表示葡萄糖浓度下降，可能提示需要更少的速效胰岛素或增加碳水化合物摄入，以避免低血糖。水平箭头表示葡萄糖浓度变化非常缓慢，如果在目标范围内，可能不需要调整治疗。别小看这个趋势箭头，用好它，可大大改善血糖控制的准确性，并提高患者对新技术的接受程度。此外，该共识还对FGM监测模式和频率提出了具体建议。
图7. 辅理善瞬感FGM趋势箭头的临床意义 需要强调的是，理论归理论，数据归数据，指南归指南，在临床实践中要真正用好FGM，还离不开患者自身的参与。而患者情况千差万别，因此个体化的患者教育非常重要。内分泌学会Hormone Health NETWORK专门提供了全面的患者教育资料，包括如何理解FGM系统和趋势箭头，如何根据箭头进行胰岛素剂量调整，佩戴FGM设备期间的运动注意事项等等。而关于FGM扫描频率，正如众多研究所证实的那样，更多的扫描次数也会带来更多的临床获益！
参考文献：略 |
|
|
