 中国卒中学会（CSA）最近推出了中国脑血管病管理最新指南，你需要了解的这里都有！ 中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议自6月28日起在京召开。会上，CSA重症脑血管病分会主任委员、首都医科大学附属北京天坛医院刘丽萍教授基于最新指南，对卒中二级预防降脂治疗策略做出了精彩阐述。 刘丽萍教授表示，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高导致的动脉粥样硬化与缺血性卒中密切相关。中国CBK研究及国外荟萃分析均表明，LDL-C是缺血性卒中的独立危险因素，降低LDL-C可使卒中患者显著获益。  （刘丽萍教授） 血脂管理是缺血性卒中二级预防的三大基石之一，随着循证证据的不断丰富，指南共识也推陈出新。CSA最近推出了中国脑血管病管理最新指南（以下简称新指南），涵盖了七大方面内容（图2）。  图2 新指南的七大内容 1 何时启动降脂治疗？ 新指南指出：急性缺血性卒中患者启动降脂治疗前，无需进行胆固醇水平检测（图3）。  图3 中美两国指南对比 发病前已服用他汀者： 服用他汀类药物期间发生缺血性卒中的患者，在卒中急性期继续服用他汀类药物是合理的（IIa类推荐，B级证据）。 发病前未服用他汀者： 对于符合接受他汀类药物治疗条件的患者，在医院内启动他汀类药物治疗是合理的（IIa类推荐，C级证据）。 2 降脂目标，多少才合理？ LDL-C目标值降到多少合适呢？回顾既往研究/指南，我们可以知道，LDL-C＜1.8mmol/L卒中患者获益更多（表1）。 表1 来自研究/指南的LDL-C目标值  注：TIA=短暂性脑缺血发作；ASCVD=动脉粥样硬化性心血管疾病；AHA=美国心脏学会；ACC=美国心脏病学会 结合国际降低胆固醇相关指南内容和我国临床实际，新指南建议将LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）作为降低胆固醇治疗的参考目标值（IIa类推荐，C级证据）。 3 获益人群有哪些？ SPARCL研究亚组结果还显示，对于不同病因亚型、年龄、性别、基线胆固醇水平的患者，无论是否存在颈动脉狭窄及糖尿病，强化降低胆固醇治疗均有获益，尤其是颈动脉狭窄亚组获益更佳。 卒中患者无论是否伴有房颤，他汀治疗均可降低卒中复发风险（图4）。  图4 在伴有/不伴有房颤的患者中，他汀依从性与复发性卒中风险降低之间显著相关 基于上述证据，新指南明确了强化降脂治疗的最佳获益人群。指南推荐： 1）合并心房颤动不能成为缺血性卒中患者不使用他汀类药物的理由（IIa类推荐，B级证据）。 2）临床确诊的ASCVD，年龄≤75岁且无他汀治疗禁忌证的男性或女性患者，应启动或继续高强度他汀作为一线治疗（I类推荐，A级证据）。 4 PCSK9抑制剂有前途！ 近年来，新型降脂药物前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂已成为领域内热点。与他汀和依折麦布反馈性上调低密度脂蛋白受体（LDL-R）不同，PCSK9抑制剂通过抑制PCSK9直接上调LDL-R数量（图5）。  图5 不同类型降脂药物作用机制 FOURIER研究是PCSK9抑制剂的首个大型临床重点研究，入组了全球49国、1242中心的27564名患者，其中包含1021名中国患者。研究中位试验持续时间2.2年，主要终点为至首次心血管（CV）死亡、心肌梗死（MI）、卒中、因不稳定性心绞痛（UA）住院或冠脉血运重建时间的复合终点。 研究发现，与安慰剂相比，伊洛尤单抗可显著、持久降低LDL-C（图6），并显著降低CV事件发生风险（图7）。  图6 与安慰剂相比，伊洛尤单抗显著降低LDL-C  图7 与安慰剂相比，伊洛尤单抗显著降低CV事件风险 FOURIER亚组分析显示，PCSK9抑制剂整体安全性良好，不同LDL-C降低水平的安全性数据没有差异（图8）。  图8 伊洛尤单抗治疗安全性良好 基于FOURIER研究，新指南对PCSK9抑制剂作出重要推荐：已使用优化他汀降脂治疗、考虑为动脉粥样硬化性缺血性卒中患者中，测量血液胆固醇水平可能有助于从门诊患者中识别能够从PCSK9抑制剂治疗中通过降低随后的心血管源性死亡、MI或卒中而获益的门诊患者（IIb类推荐，B级证据）。 5 联合降脂推荐 新指南指出，对于依折麦布单药降脂治疗或依折麦布联合他汀类药物降脂治疗对比他汀类药物的有效性尚无充分证据。使用依折麦布前需完善转氨酶检查，使用过程中需监测转氨酶水平。 对于联合降脂，指南推荐：使用他汀类药物降脂效果不佳或难以耐受患者，可考虑在监测转氨酶和定期体检的基础上联合依折麦布降脂治疗（IIb类推荐，B级证据）。 6 专业指导和依从性推荐 研究显示，用药依从性对于治疗效果影响很大，缺血性卒中后3~6个月停用他汀，与1年内卒中复发风险增加显著相关。因此，新指南十分重视卒中全程综合管理及用药依从性。推荐建议：缺血性卒中和其他并发的ASCVD患者应通过生活方式改进、饮食建议和药物治疗等得到相应管理（I类推荐，A级证据）。 7 安全性推荐 新指南对高强度他汀使用安全性的推荐意见为：在有临床ASCVD的个体中，原本拟应用高强度他汀类药物治疗，但存在禁忌证或当其倾向于发生他汀类药物不良反应时，中等强度的他汀类药物治疗在可耐受情况下应作为第二种选择（I类推荐，A级证据）； 在＞75岁的临床ASCVD患者中，启动重度或高强度他汀类药物时，应评估降低ASCVD风险的益处、不良反应、药物与药物相互作用和患者意愿。在可耐受患者中继续使用他汀类药物是合理的（IIb类推荐，C级证据）。  图9 中国新指南推荐的降脂管理流程图 8 专家共识对PCSK9抑制剂的重要推荐意见 对于非心源性缺血性卒中患者，接受最优剂量他汀和/或依折麦布治疗后，但LDL-C水平仍＞1.8mmol/L，充分讨论净效益、安全性和费用后，可联合PCSK9抑制剂治疗（IIa，B）。 对于缺血性卒中合并MI病史、症状性外周动脉疾病（PAD）、颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）或合并多个危险因素的患者，考虑需要长期严格控制LDL-C水平＜1.8mmol/L。这部分患者当接受最优剂量他汀和/或依折麦布治疗后，但LDL-C水平仍＞1.8mmol/L，应更积极启用PCSK9抑制剂治疗（IIb，B）。 对于缺血性卒中合并家族性高胆固醇血症，尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症（FH）的患者，当接受最优剂量他汀和/或依折麦布治疗后，LDL-C水平仍＞1.8mmol/L，应积极启用PCSK9抑制剂治疗（IIb，B）。 此外，对于缺血性卒中患者，若发现符合下列任意一项者，要进入FH的筛查流程：1. 早发ASCVD（男性＜55岁或女性＜65岁即发生ASCVD）；2. 成人血清LDL-C≥3.8 mmol/L，儿童血清LDL-C≥2.9 mmol/L，且能除外继发性高脂血症者；3. 有皮肤/腱黄素瘤或脂性角膜弓（＜45岁）；一级亲属中有上述3种情况。 9 小结 新指南/共识的发布将对我国缺血性卒中的血脂管理起到重要指导作用； PCSK9抑制剂的诞生为缺血性卒中降脂治疗提供了新选择； 实际工作中，需要采用个体化原则，将新指南/共识理念与临床实践相结合。 刘丽萍 教授 首都医科大学附属北京天坛医院神经病学中心天坛脑血管病中心NCU主任；教授、主任医师、博士生导师。 本文首发：医学界神经病学频道 讲者：首都医科大学附属北京天坛医院 刘丽萍教授 整理：玉酱 |
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