抑郁症与焦虑症共病——2019年6月17日公益微课

第32次微课 来自慕喜乐心理工作室 00:00 21:27

各位朋友大家好！我是孙医生，很高兴又是我们两周一次的抑郁症科普公益微课的时间。

今天是2019年6月17日，我已经记不得是第几次在这里和大家见面了，每一次在这里跟大家见面我都有点小激动，小兴奋。因为一想到我们分享的内容有可能会帮到一些人，我就觉得很有成就感，很开心！

有些人可能是刚刚加入这个群，这里我们简单介绍一下，我是一名精神科医生，也是一名心理咨询师, 目前在上海的一家外资医院做全职的精神科医生，也做一些心理咨询的工作。我个人曾经也是一名抑郁症患者，那是很久以前了，大约十几年前。我当时的抑郁程度非常严重，可谓是极重度，所以我那个时候过得非常痛苦。很遗憾，那时我根本就不知道我得了抑郁症，身边也没有精神科医生或者是心理咨询师告诉我这是什么问题。所以，有好几年的时间，我都处在抑郁症的痛苦当中，没有办法走出来，到现在还记得那一段黑暗的日子。

因为有这样的个人经历，后来我才学习心理学，做了精神科医生，然后才有了今天。我有一个心愿，那就是在这样一个平台上分享关于抑郁症的基本知识，希望能够帮助到和我一样，曾经、现在或以后经历这些痛苦的人。如果你经历抑郁症的痛苦，希望你能够在这里得到帮助。

感谢各位群助理愿意在这个平台上跟我一起工作，帮助我把每一次的微课整理出来，放在我们的公众号上面，以便那些没有在现场听课的朋友们，能有机会去回顾往期的文章。我们也会不定时的在各个群里发送往期的文章，能让大家不断地对这些基本知识有一个概念。一直以来我们的口号是：学习抑郁症知识，能够助人助己！不管是自己在经受这个痛苦，还是身边的人在经历着这些，我们都可以去帮助他们。

我们言归正传。按照惯例，每次我们的微课都会分为两部分，第一部分是分享PPT的内容，第二部分是回答大家的提问。先说PPT的部分：我们已经到了系列39，今天我们主要讲抑郁症与焦虑症共病的情况。上一次我们讲的是抑郁症和双相障碍，这个阶段我们会主要集中在“共病”的这个方面。可以说，大概有70%的抑郁症病人患有共病——焦虑症，那么就有必要分享一下：焦虑症到底是一个什么样的病症？

大家请看PPT，我简单地给出一个焦虑症定义，但是这个定义不是我给的，是教科书给的：“无明确客观对象的过度紧张、担心、坐立不安，伴随植物神经功能失调症状，比如心悸、手抖、出汗、尿频、耳鸣等。”这里标红的几个关键词，“无明确客观对象”是指担心或者紧张可以没有明确的对象，就是我很担心、焦虑、紧张，但不知道为什么；或者这个对象在不断转换，今天为这件事情担心，明天为另外一件事情担心，后天再为其它的事情担心，这个对象是不固定的。这是一个重要的特点，我们常常会把焦虑症跟强迫症做一些鉴别，诊断。强迫症的患者往往也有焦虑的表现，但是焦虑的对象往往是固定的。所以这是焦虑症的第一个特点。

第二个就是过度反应，我们一般人都会有紧张、焦虑、担心的时候，但是焦虑症的这种程度比一般人强是什么意思呢?主要表现在发生的频率，严重的程度，以及对植物神经功能的损伤。我们常说的植物神经功能紊乱的症状包括：心悸、心慌、手抖、出汗、尿频、耳鸣、有可能有头痛，这些都是焦虑症的表现。我们通常说焦虑症分三类人：有的人上肚子，有的人上脸，有的人上头是什么意思呢?肚子就是内脏，也有一些人焦虑的时候可能会拉肚子。上脸就是有些人可能会脸上起痘痘。上头就是有些人焦虑的时候可能会头痛，失眠。不同的人焦虑的反应是不一样的。

焦虑症的另一特点就是持续时间比较长，尤其是这种广泛性焦虑症，我们或者叫慢性焦虑。一般要持续半年以上我们才能够判断他是焦虑症。当然，有一些焦虑症，只需要持续一个月，我们就可以判断，这个后面我们会涉及到。

那么，焦虑症可以分为几种类型呢? 我们按照DSM-5的诊断标准，可以分为以下这几种类型:

广泛性焦虑：这个就是我们说的GAD，为不同的事情焦虑，紧张。

社交焦虑：这个单纯是指在与人相处的时候，不管是生人还是熟人，都会有非常紧张，过度紧张的表现，但是在平时不一定有焦虑的表现，这叫社交焦虑。

分离焦虑：之前认为，孩子很小的时候（一到三岁），在离开父母或者其他重要抚养者的时候，在特殊的场合会表现出这种焦虑反应。现在的诊断认为不再限于孩子，成年人也有可能有分离焦虑。

特定的恐惧：特定的恐惧是对特定的事物表现出恐惧。比如说有人怕蛇，有人怕老鼠，有人怕冰雪，有人怕针头，这几个都叫特定恐惧。

选择性缄默：是一个非常特殊的焦虑类型，在DSM当中才有。它的特殊性主要是：面对特定的人的时候表现出沉默。这个很少见，这里就不多讲了。

惊恐发作：这个是比较典型的急性焦虑发作。在发作过程当中，他可能会有非常严重的心慌、气急、胸闷，心脏跳得非常的快，就像要跳出来一样，整个人可能会僵住，会全身发抖，出汗，思维停止运转，身体不能动，甚至一种濒死感，这种表现我们称之为惊恐发作。但惊恐发作一般持续时间不超过半个小时就自行缓解。很多人看到这样的状况时立即拨打120，可能还没有到医院，在路上就缓解了，到了医院做检查什么事情都没有。这个常常就是惊恐发作的表现。

场所恐惧：这也是一个比较典型的在特定的场所，比如说在密闭狭窄的空间：电梯，地铁，飞机，甚至饭店包间这些，就会引发这种类似惊恐发作的表现。如果他仅限于特定的场所，我们认为是场所恐惧。

还有一些药物，毒品，或者其它障碍和疾病所致的焦虑，我们在临床上会排除这些状况，没有吸毒或是在服用药物造成的焦虑。

那么很多人都说自己有焦虑症，但其实不一定。因为我们对焦虑症的诊断不但有症状的标准，还有病程的标准。什么叫病程标准？就是要持续达到一定的时间，有几类是要一个月以上，有几类是要六个月以上。比如我们说这个广泛性焦虑障碍，社交焦虑，特定恐惧和场所恐惧，这四大类，我们会认为要持续六个月以上，才能够算达到病程标准，如果症状标准也符合，又可以排除其他问题所导致的症状，那我们就可以做诊断。

而其它的像分离焦虑，选择性缄默，惊恐发作，药物、毒品、疾病所致焦虑障碍这些，我们会认为如果是在一个月内达到这一个月的标准，就认为是可以成立的，特别是惊恐发作，一个月之内如果有三次以上的发作，就认为是诊断成立。

    抑郁症跟焦虑症共病是什么意思呢?就是同时符合抑郁症和焦虑症的诊断标准，同时表现两种症状，或者叫症状群。因为不管是抑郁症还是焦虑症，它都是一个症状群的概念，而不是一个单一的症状。抑郁症有它的症状群，焦虑症也有它的症状群。

  这种共病的情况多吗？多的。就像我在开始说的，大概有70%左右的抑郁症患者会患有焦虑症。抑郁症和焦虑症之间，其实发病机理是有一定的重合的，所以经常会出现同时患病的情况，而且呢，有一些是先有抑郁症后有焦虑症，有一些呢，是先有焦虑症后有抑郁症，这个顺序不确定，两种都有可能。

    这个共同的发病机理是怎样去理解?因为他们会有一些共同的这一个机理，但是也有一些不同之处，这个不同之处主要体现在他们的神经递质，所涉及到的神经递质不同，具体的神经递质我们就不展开了。

    如果是共病的情况，就不能像单纯抑郁症患者那样去做治疗，需要同时考虑到焦虑症的治疗，为什么呢？因为如果我们单纯治疗抑郁症，可能有一些药物选择，是不需要考虑这个药有没有抗焦虑的作用。如果同时有焦虑症，那我们就要综合考虑病情：有什么药物既对抑郁有作用，又对焦虑有作用？这样的话，我们可以一箭双雕，用药的种类可以控制一下，不需要用太多。如果有那种既对抑郁有作用，又对焦虑有作用的药物，我们会把它作为首选。

下面我们来说一下哪些药物是主要针对抑郁，哪些药物是主要针对焦虑，哪些药物对抑郁和焦虑都有效。我们临床上最常用的两大类药物，一类叫做SSRI类的药物，一类叫做SNRI类的药物。SSRI类的药物包括舍曲林、帕罗西汀、百忧解等等。舍曲林、帕罗西汀、氟伏沙明、百忧解（氟西汀）、西酞普兰，这五种SSRI类药我们通常称之为五朵金花。这五种药物它们各自的优势和特点是不一样的，比如说舍曲林是可以主要针对抑郁的，它对焦虑的作用比较有限，同时舍曲林又有抗强迫的作用。那么帕罗西汀我们会认为它主要针对焦虑，针对抑郁不能说没有作用，但是也有限。还有这种叫氟西汀或者很常说的百忧解，我们也会认为它主要是针对抑郁，对焦虑的效果也是不好，同时，氟西汀针对进食障碍也有一些效果。

总体来说，SSRI类的药物几乎没有哪一个可以称得上是既针对抑郁又针对焦虑，效果都比较好的。而SNRI类的药物，比如说度洛西汀、文拉法辛两种药物，我们会认为既针对抑郁，也针对焦虑，而且效果都还不错。但是，最后我需要强调，药效如何是因人而异的，并不是说你用了度洛西汀就一定既可以抗焦虑又可以抗抑郁；也并不是说帕罗西汀主要针对焦虑，对抑郁就一定没有作用，都不是绝对的，因为他们在作用机理上有一定的重叠。

讲到这里，有些人可能会问，那么我如何知道自己到底是单纯的抑郁还是共病焦虑呢？那就需要精神科医生进行双重评估，既对抑郁又对焦虑进行评估。很多时候，我们会把这两种病症弄混。明明是焦虑，却诊断为抑郁；明明是抑郁却诊断为焦虑；明明是共病却只诊断了一种——这些情况都是我们不希望看到的。

最后一张幻灯片就是从治疗的角度：抑郁症和焦虑症共病的治疗效果会比单纯抑郁症更糟糕吗？我们只能说会更复杂，控制焦虑不容易，除了SSRI类的药物以外，我们还会用一些苯二氮卓类的药物，比如说阿普唑仑，氯硝西泮，通常来说，这类药物在控制焦虑上面是比较有效，但是长期服用会有依赖性的，这个依赖性就需要我们特别的谨慎。怎么样谨慎呢？这类药物，我们临床上一般不建议超过一个月，尤其是每天服用而且量也比较大的情况。

但是，我不是说你每天服用，量又比较大，超过一个月就一定会上瘾，我会说超过一个月风险会更大，临床上有一些数据认为，如果是每天服用，量又比较大，时间达到六个月的话，成瘾或者说依赖的可能性大概达50%以上。