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近日，山东省医疗保障局通报了2019年全省打击欺诈骗保行为情况。包括10起欺诈骗保典型案例和30家因违法违规违约被解除或暂停定点服务协议的定点医药机构。 在曝光的10起典型案例中，涉及5家民营医院、4家卫生室（诊所）、1名参保人员。 30家被解除或暂停协议的医药机构中，20家被解除协议（包括6家医疗机构、14家零售药店），10家被暂停协议（包括3家医疗机构、7家零售药店）。 这些被曝光的案件和机构，既有医药机构，也有参保人员；既有公立医院，也有民营医院；有的是涉案金额几十万元的大案，有的虽然违法金额不大，但违法行为具有一定的典型性和代表性。 2019年以来，山东省共检查定点医药机构16739家、约谈限期整改2068家、暂停和解除定点协议453家，移送司法机关7人，已追回医保基金1933.3万元。 自去年10月份打击欺诈骗保专项行动以来，山东省共检查定点医药机构28233家、约谈限期整改3797家、暂停和解除定点协议977家，移送司法机关22人，已追回医保基金4443.75万元。 首次曝光卫生室、诊所，这些行为属于欺诈骗保 在公开曝光的10起欺诈骗保典型案例中，提到了两家卫生室(诊所) 、1家卫生院。 据了解，这是近期省级医保部门曝光欺诈骗保典型案例中，首次涉及卫生室、诊所的。有具体哪些行为被通报，我们一起来看看： 案例一 坊子区坊安街道张疃村卫生室留存和盗刷他人社保卡案 根据群众举报，2019年1月，当地医保行政部门通过调查，确认该卫生室存在留存和盗刷他人社保卡、弄虚造假等套取社保基金的行为，涉嫌骗取医保基金31959.3元。 处罚：当地医保部门按规定扣减其2018年12月普通门诊结算费用31959.3元，中止其普通门诊联网结算资格，并将调查结果报告有关纪检监察机关。有关部门党组织依规依纪开除张疃村医丁某某党籍的处分，并移交公安机关依法追究其刑事责任。 案例二 兖州艳芳妇科诊所转借医保刷卡POS机案 根据群众举报，当地医保部门检查发现，该诊所违规将医保刷卡POS机转借给兖州巴布豆服装店使用，严重违反医疗保险的规章制度。 处罚：当地医保部门决定解除该诊所的医保定点协议。 案例三 夏津县东李卫生院病例文书造假案 根据群众举报，经检查发现，该院病例文书造假、串换诊疗项目、违规开具药品，冒名刷卡购买药品。 处罚：当地医保部门决定暂停该医院医保结算3个月，责令其限期整改；处违规金额五倍罚款21866.55 元；暂停相关医务人员医保医师资格6个月；对该院的违规行为和处理决定在全县卫生系统进行通报；向县纪检监察部门和卫健部门通报该医院违规情况，建议对相关责任人按照有关规定进行处理、对工作岗位进行调整。 这些案例给我们敲响警钟，基层医疗机构必须警惕 去年11月14日晚，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光沈阳市两家定点医疗机构骗保事件后，国家医保局高度重视，并采取紧急行动打击欺诈骗保行为。 自此，各地形成高压态势，纷纷遵照执行，今年不少省份已开启第二波打击行动，通过各省局采取的具体行动及曝光的真实案例，在这里再次提醒各位注意： 一、打击欺诈骗保专项行动，不只是覆盖民营医院、药店以及卫生院、社区医院，其打击范围同样包括基层医疗机构，如村卫生室、诊所，不得抱有侥幸心理。 二、对于机构负责人来说，必须了解哪些属于涉嫌欺诈骗保行为，避免触碰雷区。 三、目前各地都在开展长时间的打击欺诈骗保专项行动，并公布了举报电话，有些地区更是出台奖励办法，举报人能得到丰厚的奖励。民众参与积极性高，打击力度也非常大，违法行为不能沾。 这7项行为，医疗机构千万不能沾！ 根据各地发布的通知文件，以下这七种行为医疗机构需要警惕： 1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金 2、为参保人员提供虚假发票 3、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围 4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇 5、为非定点医药机构提供刷卡记账服务 6、挂名住院 7、、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出 附：10起典型骗保案例 案例1：青岛胶州湾医院挂床住院、过度检查案。 2018年12月10日，当地医保部门对该院进行核查，发现住院在床率81.68%，低于管理规定；24人不在床，涉及当日违规金额10271.68元；涉及8名责任医保医师；过度检查，涉及违规金额548215.50元；还存在重复检查、医保卡集中保管等问题。2019年1月。 处罚：当地医保部门决定责令该医院限期退回违规金额558487.18元，暂停新增住院医疗保险业务6个月、限期全面整改，将违规情况纳入定点医疗机构年度考核，对8名医保责任医师按照规定予以扣分处理。 案例2：枣庄市皮肤病性病防治院病历不规范、超范围用药案。 根据举报，经当地医保部门检查，该医院存在病历雷同、不完整，部分病历项目缺失、前后叙述不一致，超范围用药、项目对应不准确，部分收费项目打包收费的问题。 处罚：按照当地定点医院医疗保险服务协议、定点医疗机构医保医师管理办法的有关规定，当地医保部门决定追回违规资金371141.57元（其中职工医保370082.21元，居民医保1059.36元），暂停该医院康复科（内科）医保业务1个月，对涉及的医保医师累计扣分8分，暂停有关责任医保医师服务6个月，在全市范围内通报批评。 案例3：临朐县朐山医院空挂床位、检查报告造假案。 2019年初，根据举报，当地医保部门对该医院进行了核查。经查，2016年以来，该院通过病人空挂床位、CT报告造假等方式骗取医保基金。其中，空挂床位11起，套取医保基金23804.29元，CT报告造假4起，套取医保基金817.28元，共套取医保基金24621.57元。 处罚：当地当地医保部门对该院做出如下处理：暂停医疗服务协议3个月；追回医保基金24621.57元，并处罚款49243.14元；约谈该医院主要负责人和分管负责人，取消相关医生医保医师资格。 案例4：济宁博爱医院虚假宣传、诱导住院案。 根据举报并经当地医保部门查实，该医疗机构存在虚假宣传诱导参保人员住院、降低入院标准、违规收费、将未核实的意外伤害费用违规纳入医保范围等行为，涉案金额合计26719.32元。当地医保部门已追回违规医保基金，并作出违规金额五倍的罚款、取消医保协议定点资格的处理决定。 案例5：临沂翟某某欺诈骗取医保基金案。 翟某某，临沂市平邑县仲村镇人。根据举报并经检查发现，翟某某因外伤（不属于医保报销范围），分别于2015年9月17日至2015年10月3日在临沂市某医院就诊，花费医疗费用40750.04元，居民医保支付8971.99元；后于2015年10月9日至2015年11月6日在新汶矿业集团医院就诊，花费医疗费用123923.53元，居民医保支付29291.76元,合计骗取医保资金共计38263.75元。 上述行为涉嫌违反《刑法》相关规定，当地医保部门依法移交司法机关处理。 案例6：滨州惠民健馨中医医院诱导患者住院、过度检查案。 经当地医保部门查实，该医院内部管理混乱、制度不健全，存在过度检查、检验等现象，通过免费供餐、免收医疗费等行为诱导患者住院，涉嫌违规金额35.58万元。 当地医保部门对该院作出如下处罚：追回违规费用35.58万元，并顶格加收违约金；扣拨5万、拒付统筹基金31.82万元；全额扣除质量保证金；解除与该院的医保协议；其他违法违规行为移交相关部门处理。 案例7：菏泽大众风湿病专科医院虚假宣传、诱导住院案。 经当地医保部门查实，该医院“大众慈善助医”项目不实，以车接车送、管吃管住或只交部分费用诱导参保人员住院治疗，会计账目混乱、中医病历书写不规范、入院中医诊断雷同、中医药方相同，中医操作记账次数多于医嘱应计次数，患者自述住院次数与上传数据次数存在出入，经逐人逐项核对骗取医保基金150601.9元。 当地医保部门决定追回骗取的医保基金，处以罚款61万元，并解除定点服务协议。 |
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