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喜报第二波 中国医学影像联盟飞图战队 精彩继续 Monday读书记 脑卒中概述 简 介 脑卒中是一个非专业术语，用于描述继发于脑血管疾病的突发神经功能缺损临床事件。脑卒中有4个主要原因，包括脑梗死（80%），脑实质出血（15%）、非创伤性蛛网膜下腔出血（5%）和静脉性梗死（1%）。临床上，缺血性梗死是最常见的病因，也是本章的重点。脑梗死的主要病因是动脉粥样硬化及其后遗症。 缺血性梗死 根据多中心临床试验【药物ORG10172急性脑卒中试验（TOAST）】，缺血性脑卒中3种主要临床亚型，包括大动脉/动脉粥样硬化性脑梗死、心源性栓塞性脑梗死和小血管闭塞（腔隙性）脑梗死。 大动脉/动脉粥样硬化性脑梗死约占脑卒中的40%，可因斑块局部血栓化或者斑块脱落栓塞远端血管。最常见的动脉粥样硬化斑块位于颈动脉分叉处，累及颈总动脉远端和颈内动脉起始的2cm范围内。最常见的颅内血管闭塞是大脑中动脉。其他常见部位还包括颈内动脉虹吸部和大脑前、中动脉近端，动脉粥样硬化也常累及椎—基底动脉。 心源性栓塞占缺血性卒中的15%-25%，危险因素包括心肌梗死、室壁瘤、心房颤动或扑动、心肌病和心脏瓣膜病。 腔隙性脑梗死的病灶小（＜15mm），典型位于基底节和丘脑，占所有卒中的15%-25%，通常多发，往往是供血深部灰质核团的单支穿通终末动脉的栓塞、动脉粥样硬化或血栓形成，包括豆纹动脉和丘脑穿通动脉。其他部位还包括内囊、脑桥和放射冠。 脑实质出血 脑实质出血占所有脑卒中的15%，病因多种多样。高血压脑出血是最常见病因，占原发性脑出血的40%-60%，其他病因包括老年人淀粉样血管病，以及血管畸形、血管炎、药物和出血体质。 出血性脑卒中危险因素包括年龄增长、高血压、吸烟、酗酒、既往缺血性脑卒中、胆固醇异常和抗凝药物。 尽管脑出血MR表现复杂，但一般将其分为超急性期、急性期、亚急性早期、亚急性晚期和慢性期。 非外伤性蛛网膜下腔出血 非外伤性蛛网膜下腔出血通常和动脉瘤（75%）及血管畸形如动静脉畸形、海绵状血管瘤有关。中脑周围非动脉瘤蛛网膜下腔出血少见。 静脉性梗死 硬脑膜窦或者脑静脉闭塞罕见，占所有脑卒中不到1%。静脉血栓形成危险因素包括怀孕、外伤、脱水、感染、口服避孕药、凝血功能障碍、恶性肿瘤、胶原血管疾病、蛋白C和S缺乏。仅有50%的静脉血栓形成会导致静脉性梗死，缺血部位有助于与动脉性梗死的鉴别。上矢状窦血栓形成会导致矢状窦旁T2/FLAIR高信号，而横窦血栓形成往往导致颞叶后部T2/FLAIR高信号。此外，静脉性梗死往往会表现为脑出血。增强CT有助于“空三角征”显示，提示静脉窦非强化血栓，常见于上矢状窦和横窦。 卒中成像方法 脑缺血是因特定区域或全脑血流量显著降低所致。脑卒中是由缺血进展为梗死的过程，最常见的是大脑中动脉闭塞，梗死部位由致密的缺血核心区和不太致密的缺血“半暗带”构成。缺血核心区通常为不可逆损伤，除非再灌注建立迅速，然而半暗带的细胞可能仍存活，但数小时内存在死亡的风险。现在的脑卒中治疗方法主要是去挽救存在死亡风险的细胞。 目前，不同机构急性脑卒中的治疗方案不同。恰当的治疗方案通常建立在及时的CT和MR、技术/软件支持，卒中时间、有经验的内科医生、神经介入可能性的基础上。通常，卒中需要神经内科医师与神经放射医师共同制订最适合患者的方案。 大部分脑卒中治疗方案中，最初需头颅CT平扫来评估出血和肿块，这直接影响治疗方案的选择。另外，＞1/3的MCA供血区低密度病灶是溶栓禁忌症，因溶栓会导致致命性出血。CTA对评估大血管闭塞有帮助。有条件的话，CT灌注成像是评价大血管缺血的有效手段。 当CT灌注成像为阴性，并且临床仍怀疑脑卒中存在时，MRDWI可有效检测急性脑缺血。同样，当临床怀疑后颅窝或脑干病灶时，MR是主要检测手段，MR PWI对指导治疗帮助极大。 大部分脑卒中治疗方案以3h或6h作为非出血缺血性脑卒中的时间窗。如果患者在突发症状后6h内，首先CT平扫以排除占位性病变或出血。如果存在出血和肿块，忌行溶栓治疗。如果无出血或肿块，并且患者在突发症状后3H内，适合行静脉溶栓。如果患者在突发症状后3-6h，行CTA及CT灌注或者MR DWI和PWI确定是否溶栓治疗。如果患者有颅内血栓且存在缺血半暗带，行动脉内溶栓或取栓治疗。如果无缺血半暗带，动脉溶栓治疗或许无益，因此治疗应个性化选择方案。 后循环梗死的有效治疗时间窗长于3-6h，但具体的时间差别很大，取决于侧支循环。因此，椎基底动脉血栓形成的患者应该个体化评估溶栓或取栓的风险收益比。 缺血半暗带 缺血性卒中会形成一个不可逆的梗死核心组织。缺血半暗带是指那些经过治疗可以被挽救的区域。半暗带典型区域位于梗死核心周围，由侧支循环供血。 缺血半暗带可以由MR弥散（DWI）和灌注（PWI）确定。DWI是评估梗死核心最可靠的序列且与不可逆损害程度相关。然而由于一些血栓溶解后早期灌注，部分DWI信号可以逆转。PWI评估缺血半暗带的存在。MR上，DWI和PWI之间的不匹配区域即缺血半暗带。该模型提供了一个切实可行的评估半暗带的方法。如果DWI和PWI之间不存在不匹配区域，治疗效果一般不明显。 应用新的CT灌注技术也可以评估缺血半暗带。 因为卒中的紧迫性，MR可能应用较为困难。然而，MR仍可能是一个更好的选择，因为可以利用更快的扫描方法，且MR发现小血管缺血和脑干缺血比CT更具优势。 CT灌注 脑灌注是指脑组织的血流量，在CT灌注上一般用3个参数表示：脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）和平均通过时间（MTT） CBF定义为单位时间通过一定脑组织的血流量，用1min通过100g脑组织的毫升数做单位。研究证实CBF是缺血半暗带的可靠标记。 CBV定义为一定体积脑组织总血流量，包括脑组织的血流以及该范围血管内的血流，包括动脉、静脉和毛细血管。CBV用每100g脑组织的血液毫升数做单位。一些研究提示CT灌注获得的CBV是梗死核心的可靠标记。 MTT定义为血流通过特定区域的平均时间。血流通过特定脑实质的时间各不相同，取决于动脉血流到静脉血流之间的距离。MTT=CBV/CBF CBV/CBF不匹配与未治疗或未成功治疗患者的卒中病灶扩大相关。存在CBV/CBF匹配或者早期完全再通的患者不表现未见疾病进展。 基于CT灌注的一般治疗原则如下：如果存在CBV/CBF不匹配，CBF超过CBV的范围提示缺血半暗带，患者适合溶栓。很多治疗指南建议CBF/CBV不匹配≥20%作为溶栓的指征。一些研究指出，如果CBV和CBF之间存在不匹配，则患者不太可能从治疗中获益。 CT灌注相关问题 MTT是灌注缺失最敏感的参数。虽然它一般在血栓栓塞的过程中评估，但是也可以见于动脉粥样硬化所致的狭窄中。缺血的早期，MTT升高，CBF减低，而CBV在缺血的非常早期阶段一般保持正常或者甚至毛细血管床扩张而表现为轻微升高。一旦CBF达到阈值，CBV就开始下降。梗死核心的CBF和CBV都降低，而CBF和CBV之间的不匹配区域代表缺血半暗带。 鉴别诊断 诊断儿童和年轻成人卒中时，有些病因应该考虑到，包括动脉夹层、血管畸形合并出血、药物滥用和凝血障碍。儿童的可能病因包括先天性心脏病导致的栓塞和儿童特发性进展性血管疾病（烟雾病） 中年人或者老年人卒中的病因主要包括动脉血栓栓塞，高血压脑出血和脑血管淀粉样变。 评估出血性卒中时，儿童病因包括血管损害、血液异常、血管病和静脉梗死。年轻成人应考虑血管畸形、药物滥用和不太常见的静脉阻塞或血管炎。老年人常见的颅内出血病因包括高血压脑出血、肿瘤、脑淀粉样血管变性和少见的硬脑膜窦/大脑静脉阻塞和胶原病。 脑实质出血5个阶段
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