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一、膝外翻的成因膝外翻（ValgusKnee）俗称X型腿，其成因有多种，大部分膝外翻是先天发育不良造成，如果仔细追问患者的病史，多数膝内翻的病人年轻时并没有内翻，而老年时出现骨性关节病时发生了内翻畸形，这多是由于磨损造成。而膝外翻多数在年轻时期甚至青少年时期就有外翻的表现，磨损可逐渐加重。还有一部分原因是外伤或以前进行过内翻畸形截骨矫形手术造成矫枉过正造成。膝外翻畸形的关节置换在接受膝关节置换术患者中的比例大约占10％，这10％是接受初次置换的膝关节畸形中较难处理的一种。尤其是外翻角度超过15°的中、重度外翻畸形，其手术难度高于膝内翻畸形，术后效果也往往不如膝关节内翻畸形的患者，并且膝外翻关节手术潜在的并发症发生风险较内翻高。内翻和外翻最常导致的病变题是由于膝关节负重面不均衡导致的磨损及关节退变，关节磨损后原有的畸形会加重，从而形成恶性循环。不同的原因及不同年龄的内翻和外翻畸形有不同的治疗方法。对老年人而言，关节发生破坏以后，最重要的治疗方法就是通过膝关节置换来矫正畸形。膝外翻的关节置换对手术技巧要求很高，得到的临床效果也各异。 二、膝外翻的手术入路膝外翻的关节置换手术入路基本上有两种，髌旁内侧入路和髌旁外侧入路。髌旁内侧入路是通过入路完成关节显露，再通过外侧的软组织松解完成韧带的平衡。而髌旁外侧入路则是将关节入路及软组织松解合二为一，关节显露的过程即为软组织松解过程。下面分别予以描述。1.髌旁内侧入路 80年代以前较流行，该入路为膝关节置换经典的手术入路，适用于大多数畸形的全膝关节置换术，其优点是髌骨能顺利外翻，提供良好的暴露，手术截骨操作容易掌握。但常规的内侧入路不可避免地要松解内侧软组织，使本来已经松弛的内侧组织更加松弛，加大了软组织平衡的困难。Karachalios等认为术前固定性外翻畸形的病例TKA术后的临床效果较差，并且髌股关节伴脱位和脱位发生率高。纽约特种外科医院的Merkow等报道了12例TKR术后髌骨脱位的病例，其中9例为外翻畸形患者。在全部TKR手术中，外翻畸形的比例低于15％，但此部分TKR术后失败率异常高。Keblish于1974到1980年为23例外翻角度大于15度的患者通过内侧入路进行了TKR术，其中8例髌骨轨迹不良，3例腓总神经麻痹，3例深部皮肤坏死。Stern等认为膝外翻较内翻手术复杂，主要是由于韧带平衡困难。很多关于髌骨轨迹不良的文章均未提及其术前的畸形状态，多数与术前膝关节固定性外翻畸形有关，其中还有一种原因是内侧入路的原因。其缺点在于膝关节外侧结构暴露受限，尤其在膝外翻的患者中，如果需行外侧副韧带、后外侧关节囊及髌骨外侧支持带松解时，外侧结构暴露困难。如果截骨后再行外侧支持带松解，则会再次破坏髌骨外侧的血运（内侧血运在切开内侧关节囊时已破坏），从而导致髌骨缺血及骨折等并发症发生。2.髌旁外侧入路 80年代以后，国外有人开始对膝外翻的关节置换尝试使用髌旁外侧入路。其优点是将关节入路及软组织松解合二为一，减少了对髌骨血运的不利影响，同时外侧面皮瓣较窄，可直接进入膝关节外侧室，此处也是膝外翻进行韧带平衡时最常涉及的部位。同时，由于膝外翻导致外侧的髂胫束紧张，外侧入路可同时松解髂胫束，矫正伸直位的外翻畸形。这项技术取得了令人振奋的临床效果。近几年，国内外许多作者对两种入路进行了临床对照，并对髌旁外侧入路进行了多种改进，以求其实用和简化，多数文献认为外侧入路效果优于内侧入路。其优点如下：①首先进行髂胫束的松解，矫正最初15°的伸直位外翻；②“Z”字成形方法切开关节囊，并保留髌前脂肪垫为术后关节囊的关闭及缝合奠定了基础；③外侧结构显露充分，髌骨外翻前即可行胫骨和股骨侧的外侧副韧带及腘肌腱的松解；④为解决髌骨内翻暴露困难，术中采用髌骨内侧脱位 三、人民医院的新技术 日前，人民医院骨关节科周殿阁利用这一新技术对1例外翻畸形达45°的患者完成了非限制型关节假体的置换，术后患者的外翻畸形完全得到了矫正，目前患者已顺利康复，能够自由、无痛地行走及完成各种日常活动。截至目前为止，已完成中重度膝外翻畸形的关节置换10余例，并在国内核心专业期刊上发表了相关的学术论文。随着我国各大城市相继进入老龄化社会，骨关节炎的发病率越来越高，所以随之而来的内外翻畸形的患者也越来越多。本世纪初的10年又恰逢世界卫生组织倡导的骨关节病的10年。在提倡生活质量的今天，应过多地关注老年人，关注关节病。对于关节病患者，均应采取积极的态度进行治疗。疾病早期有许多保守治疗的方法可以使用，如合理运动，保护关节，使用营养软骨和止痛的药物，关节注射等方法控制病情进展，尽量减缓病变的进展。当出现明显的内外翻畸形，严重的疼痛而止痛药不能控制，基本功能受限制的情况下就应当考虑手术治疗。目前，关节置换技术已成为一项成熟的手术技术逐渐在国内开展，人民医院骨关节科是国内开展关节置换最早的医院，在关节置换方面具有丰富的经验和深厚的基础。 我所做的工作 1.积极探讨骨关节病的发病机理，采取保守治疗和手术等方法治疗骨关节疾病。2.率先在国内开展膝外翻外侧入路的关节置换技术，目前已完成手术10余例。3.积极进行健康教育，深入社区医院及各种机构进行老年关节疾病的科普教育，让患者了解骨关节疾病的预防、治疗等相关知识（目前已在中科院、中国移动、社区医院等多出进行了骨关节疾病的科普教育，讲课惠及500余人次）。4.与大学及企业合作，积极研究开发国产化具有自主知识产权的新一代人工关节假体，为国内新一代高质量人工关节设计及制造做了大量工作。严重畸形的患者关节置换手术前后对比 |
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