全科医案‖社区老年共病患者多重用药治疗方案

茂林之家 2019-07-02

展开全文

本文来源
邱珊娇，黄文静．基于Beers标准的社区老年共病患者多重用药治疗方案一例分析［J］．中国全科医学，2019．［Epub ahead of print］．［www.chinagp.net］

老年共病患者多重用药在社区全科诊疗中越来越常见，如何结合患者及家庭情况，为老年共病患者制定有效、安全、个性化的治疗方案是全科医生临床工作中的重要任务。《基于Beers标准的社区老年共病患者多重用药治疗方案一例分析》结合《2015 AGS老年人不适当用药Beers标准（更新版）》对1例脑梗死后合并多种慢性病、多重用药的老年患者进行药物调整，优化治疗方案，为社区全科医生制定老年共病多重用药治疗方案提供参考。现小编将其主要内容分享给大家~

小贴士：Beers标准简介

Beers标准是在1991年由美国老年学会（ASG）及临床药理学、精神药理学、药物流行病学等专家在回顾相关文献后形成的共识，是目前世界上广泛使用的判定老年人潜在不适当用药、指导医务工作者及患者正确选择药物、保障老年患者用药安全的临床工具。2015年ASG再次对Beers标准进行更新，更全面地评估老年患者潜在的不适当用药情况，其将老年人潜在的不适当用药情况分为4类：老年患者不适当药物、老年患者与疾病状态相关的潜在不适当药物、应谨慎使用的药物、药物-药物相互作用。

● 病例简介

患者，女，78岁，退休教师，空巢老年人，与82岁丈夫居住，因“右侧肢体无力3年”，于2015-08-04就诊于本社康中心，要求建立家庭病床行家庭康复治疗。

患者3年前无明显诱因突发右侧肢体无力、不能行走，于深圳市人民医院神经内科住院。行颅脑磁共振成像（MRI）示左侧额顶叶深部、部分颞叶、基底节区急性脑梗死，其中基底节区可见脑梗死后出血，余双侧颞叶及基底节区可见多发缺血灶。磁共振血管成像（MRA）示左侧大脑中动脉闭塞。B超示颈部及双下肢多发粥样硬化斑块。入院后诊断为：（1）脑梗死后遗症；（2）左侧大脑中动脉闭塞；（3）高血压3级（极高危）；（4）2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；（5）颈部及双下肢多发粥样硬化斑块。予抗血小板聚集、降血压、降血糖、稳定斑块、改善血液循环及对症支持治疗出院后仍遗留有右侧肢体僵硬无力，不能行走，口角左歪，伸舌左偏，言语欠清晰，进食流质饮食时偶有呛咳，劳力后胸闷、无胸痛，夜间睡眠正常，胃纳一般，偶有尿失禁。

1年前患者反复胸闷，纳差，血压升高（160~180/85~95 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa），于深圳市罗湖区人民医院心内科住院。冠状动脉造影示冠状动脉狭窄<50%。胃镜示糜烂性出血性胃炎，轻度反流性食管炎；C13呼气试验示幽门螺杆菌阴性。无重大手术史，未发现食物、药物过敏史。住院期间增加诊断：（1）糜烂性出血性胃炎；（2）轻度反流性食管炎；（3）冠心病？当时予奥美拉唑肠溶片抑制胃酸分泌、曲美他嗪营养心肌、稳定血压、稳定血糖及对症支持治疗，好转后出院。2015年3—8月患者自我监测餐前血糖5.0~7.5 mmol/L，餐后血糖5.0~10.0 mmol/L，糖化血红蛋白6%~7%，血压120~145 mm Hg/70~90 mm Hg。

综合上述情况，患者来本社康中心建立家庭病床后诊断：（1）脑梗死后遗症；（2）左侧大脑中动脉闭塞；（3）高血压3级（极高危）；（4）2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；（5）颈部及双下肢多发粥样硬化斑块；（6）糜烂性出血性胃炎；（7）轻度反流性食管炎；（8）冠心病？

患者建立家庭病床前的用药清单见表1。

应用Beers标准进行药物调整？

服药前仔细阅读药袋或药盒上的药品名称、规格、用法用量等，不明白的地方一定要咨询医师或药师，不能随意猜测。全科医生对多重用药的处方应考虑以下情形：

（1）药物是否有适应证？

（2）药物是否有效？

（3）药物剂量是否正确？

（4）药物是否与其他药物有显著相互作用？

（5）是否有临床效果显著的药物-疾病状况相互作用？

（6）是否存在重复用药？

（7）药物治疗时间是否合理？

（8）与同等可替代药物相比，所选药物是否经济？尊重患者的意愿，按照全科医学中老年人需要重点管理的问题排序，控制血压、血糖，预防再次脑血管意外发生，从全科医生的角度应用Beers标准进行药物调整。

无适应证及重复用药：在家访过程中发现，患者丈夫是退休工程师，非常重视妻子的健康，患者多次就诊于神经内科、内分泌科、心内科、消化内科，其经常到医院、社康中心或药店为妻子购买药物。经询问病史，患者无急性心肌梗死，未行支架植入术，近期无胸痛发作，脑梗死已过急性期，近期无肢体活动障碍及认知功能障碍加重。在脑血管疾病中，指南指出，长期阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗在脑卒中二级预防中增加出血风险而不降低脑卒中的发病率。综合分析，患者无“阿司匹林肠溶片+氢氯吡格雷片”双抗血小板指征，既往有服用阿司匹林肠溶片后出现腹胀、纳差病史，现单用氢氯吡格雷片抗血小板聚集。

不适当药物：奥美拉唑肠溶片是质子泵抑制剂（PPIs）的经典代表，但老年患者长期应用存在潜在不良反应，如骨质疏松与骨折、艰难梭菌感染、肺炎、缺铁性贫血、维生素B12缺乏、低镁血症、胃底腺息肉等。该患者同时服用氢氯吡格雷片与奥美拉唑肠溶片，而这两个药物均是通过CYP2C19代谢的，同时应用会产生竞争性抑制，影响氢氯吡格雷片的疗效。为此，美国食品药品监督管理局（FDA）曾在2009年多次就氯吡格雷与PPIs的联合应用提出了“黑框警告”，建议避免在应用氯吡格雷的同时联用奥美拉唑或埃索美拉唑，如果必须使用PPIs，应考虑使用不会产生明显相互作用的PPIs，如泮托拉唑等。目前患者已经应用奥美拉唑肠溶片1年余，无返酸嗳气、纳差、胸部烧灼感等情况，予停药。

药物治疗时间不合理：患者餐后服用阿卡波糖片，根据说明书，阿卡波糖片只有和饭一起吃才能在食物进入小肠的同时起效，抑制食物中葡萄糖的降解和吸收，达到最好的降糖效果。建议其用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。

潜在不适当药物：患者目前血糖控制可，经详细询问病史，近1个月有2次出现夜间饥饿、心慌、出冷汗情况，进食后好转，考虑有低血糖发生，建议停用长效降血糖药物格列齐特缓释片，继续使用阿卡波糖片及盐酸二甲双胍片，监测血糖。患者年龄>70岁，有低血糖病史，有脑梗死严重并发症，血糖可适当放宽，糖化血红蛋白控制在<8.0%，警惕低血糖的发生。

临床显著的药物-疾病状况相互作用：甲钴胺是一种针对神经营养修复的辅助治疗药物，药品说明书上提示使用该药物1个月以上治疗无效，应当停药。患者目前已使用甲钴胺片3年，手足麻木等症状无改善，且循证医学上尚无药物能够逆转糖尿病周围神经病变的进展，因此不属于临床效果显著、能改善疾病状况的药物，予停药。曲美他嗪是临床用于心绞痛发作的预防性治疗药物。目前患者诊断心绞痛证据不足，且曲美他嗪药品说明书注意事项中提示针对老年患者其可引起或加重帕金森症状，患者目前已予钙离子拮抗剂（CCB）硝苯地平控释片降血压，有预防、改善心绞痛作用，予停用曲美他嗪片。如果患者心绞痛诊断明确，且一线抗心绞痛治疗疗效不佳则考虑再次加用曲美他嗪片。

药物有效性：脑心清片及银杏叶滴丸属于中成药，有活血化瘀、改善血液循环的作用，但对预防并发症的发生、改善预后没有循证医学证据。根据Beers标准，老年人必须谨慎使用治疗效果不明确的药物，避免多重药物对肾功能的损伤，予停用脑心清片及银杏叶滴丸。同时银杏叶滴丸属于小颗粒状，患者吞服时有误吸的风险，予暂停。

患者为中心的全科医学照顾

全科医生团队与该患者沟通，了解到其最担心的问题是服药过多影响到肝肾功能、脑梗死后活动不便对丈夫造成拖累，希望能够通过康复训练恢复生活的自理能力。为此，全科医生团队对该患者进行整体评估，为其协调各种医疗资源，包括临床药师、专科医师、康复师、营养师，并对其进行家庭医生团队式的照顾，综合其具体病情，结合其他专科的意见，制定出合理的、患者能够接受的治疗方案。临床药师及护士定期检查患者的药物，为患者及其照顾者（丈夫）解释药物的作用及不良反应，解决其对药物的顾虑，提高用药依从性。患者丈夫属于高龄老年人，有高血压、腔隙性脑梗死病史，也是全科医生服务的重点人群，因此全科医生团队也对其治疗方案进行了合理调整。老年人的心理健康也是全科医生团队所关注的，因此全科医生团队定期回访，关注其心理状态。

小结

本文患者有多系统器官功能障碍，使用了14种药物，存在多处不适当用药的情况，全科医生团队根据Beers标准的药物选用原则，结合患者的实际情况，对其进行进行药物调整，减至6种药物。全科医生团队整合医疗资源，通过与临床药师及专科医生合作，发现潜在的不适当用药，重新制定优化药物方案，减少药物不良反应发生的潜在可能，保障患者用药的安全性。在全科医学服务中，全科医生的服务对象不是疾病，而是一个有疾病的人，应以患者为中心，结合循证医学证据，确定需要重点管理的疾病，稳定慢性病，预防后果严重的并发症，选择治疗效果明确的药物，减少不必要的药物治疗。同时可利用社区资源，进行家庭式管理，以提高患者的心理健康及生活质量。总之，老年共病患者的多重用药将越来越多见于社区，全科医生需要提高自我技能，同时也需要药学专家、其他专科专家的支持。

本文价值

中国是全世界老年人口最多的国家。老年人常多病共存，导致多重用药。越来越多的全科医生接诊到由上级医院下转到社区的老年人，那么如何做好这部分老年人的健康守门人呢？Beers标准是一把美国老年人药物管理的利剑，同样也能为我们所用。本文借一例社区老年共病患者多重用药治疗方案的制定，抛砖引玉，将Beers标准介绍给大家。