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NCCN 前列腺癌临床实践指南2019.2版(6)

2019-07-02  了无一客

 星期一                 

            2019年6月24日   


前列腺癌指南

目录


放疗原则(PROS-D)

PROS-D,1/5

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根治性放疗的一般原则

●应采用高度适形放疗技术来治疗局限性前列腺癌。

●光子或质子EBRT均可有效地实现高度适形放射治疗,二者生化控制效果和远期副作用可以接受且特征相似(见讨论)。

●在NCCN分类的中等风险组和高/极高风险组前列腺癌患者中,当添加近距离推量照射与“EBRT+ADT”联用时,在随机试验中已显示相较单纯接受“EBRT+ADT”可提高生化控制,但毒性也更高。

●理想情况下,应每日进行前列腺定位以确认治疗的精确性,定位可采用以下任一技术:使用CT的IGRT技术、超声、植入金属标记、电磁定位/示踪。直肠内球囊可用于改善前列腺固定。当前面描述的技术不足以改善肿瘤治愈率和/或减少由于解剖学几何形状或其它患者相关因素(例如药物使用和/或合并症)引起的副作用时,可以使用直肠周围间隔材料。有明显直肠受侵或明显为T3和有后部浸润的患者不应放置直肠周围分隔物。

●根据临床场景,可以考虑采用各种不同的分割和剂量方案(见表1)。已证明剂量递增方案可以对中等风险和高风险组前列腺癌患者实现最佳的生化控制。

●SBRT在具有适当技术、物理师和临床专业技能经验的条件下实践是可接受的。

●对于极大分割(SBRT/SABR)照射,使用线性二次方程建立的生物有效剂量(BED)模型可能不准确。

●适用于近距离放疗的原则:

►前列腺非常大或非常小、有膀胱出口梗阻(高IPSS)的症状、或先前做过TURP的患者,更难以插植,并且可能会增加发生不良反应的风险。新辅助ADT可用于将前列腺缩小至可接受的大小;然而,ADT会增加毒性,而且尽管接受新辅助ADT,一些男性患者的前列腺可能不会缩小。必须平衡ADT潜在毒性与缩小目标体积获益的关系。

►植入后必须进行剂量测定以证实低剂量率植入物的质量。

不同风险组的根治性放疗原则

●极低风险组

►NCCN分类的极低风险组前列腺癌,鼓励积极监测。

●低风险组

►NCCN分类的低风险组前列腺癌,鼓励积极监测。

►不应常规进行预防性淋巴结照射。不应常规使用ADT或抗雄激素治疗。

●预后良好中等风险组

►不应常规进行预防性淋巴结照射。不应常规使用ADT或抗雄激素治疗。如果附加的风险评估表明有侵袭性肿瘤的行为,则接受预防性淋巴结照射和/或使用ADT是合理的。

PROS-D,2/5

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不同风险组的根治性放疗原则(续)

●预后不良中等风险组

►如果附加的风险评估表明有侵袭性肿瘤的行为,可以考虑接受预防性淋巴结照射。除非附加风险评估表明是侵袭性较低的肿瘤的行为或有医学上的禁忌症,否则应接受ADT治疗。当ADT与EBRT和近距离放射治疗联用时,可以缩短ADT的持续时间。当提供较长疗程的EBRT存在医疗或社会困难时,可以考虑将近距离放疗与ADT联用(不用EBRT)或将SBRT与ADT联用。

●高风险组

►可以考虑进行预防性淋巴结照射。 除非有医学上的禁忌症,否则需要接受ADT。 当EBRT与近距离放射治疗联用时,可能缩短ADT的持续时间。当提供较长疗程的EBRT存在医疗或社会困难时,可以考虑将近距离放疗与ADT联用(不用EBRT)或将SBRT与ADT联用。

●很高风险组

►应考虑进行预防性淋巴结照射。 除非有医学上的禁忌症,否则需要接受ADT。

●区域淋巴结转移

►应进行淋巴结照射。当剂量-体积直方图参数允许时,临床上阳性的淋巴结应该接受剂量递增照射。除非有医学上的禁忌症,否则需要接受ADT,并且可以考虑添加“阿比特龙+强的松”或“阿比特龙与甲基强的松龙”(2B类证据)与ADT联用。

●小体积的转移性疾病

►对于小体积的去势初治转移性疾病患者,如果没有放疗禁忌症,对前列腺进行放射治疗是一种治疗选择。除非有医学上的禁忌症,否则需要接受ADT。

►本建议是基于STAMPEDE 3期随机试验,该试验将2,061名男性随机分配至“标准系统治疗联合原发灶放疗组”或“标准系统治疗不联合原发灶放疗组”。加用原发灶放疗组,整体队列上在无失败生存上有显著改善,但总生存无改善预先指定的小部分亚组患者在无失败生存和总生存上均有显著改善。

►对有远处转移的前列腺癌患者进行原发灶放疗时,将毒性降至最低至关重要。

►在对原发灶进行放疗基础上,加对区域淋巴结进行放疗是否仍能改善预后结果仍不确定;淋巴结放射治疗应在临床试验的背景下进行。

►不建议剂量增加超过STAMPEDE中使用的两种剂量处方(55Gy/20f或6Gy×6f)的生物有效剂量当量,因为已知毒性将伴随照射剂量的增加而增加,而局限性疾病的总生存并没有改善。

►不建议在临床试验之外进行近距离治疗,因为近距离放疗在该患者人群的安全性和有效性尚未确定。

●大体积的转移性疾病

►除非是用于姑息治疗目的,不应在临床试验范围之外对大体积的转移性疾病患者进行前列腺放疗。

►这项建议是基于两项随机试验(HORRAD和STAMPEDE)。当添加原发灶放疗与标准系统治疗联用时,这两项试验都没有显示出在总生存上有改善。

PROS-D,3/5

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表1:这些方案的功效和毒性都已经被证明是可以接受的。对于个体患者来说,最佳治疗方案的制定需要评估合并症、排尿症状和治疗毒性。只要全面考虑到肿瘤学原则和适当估计生物等效剂量(BED),也可以使用其它的分割方案。

脚注:

a.对于预期寿命≥20岁的极低风险组前列腺癌患者和对于预期寿命≥10岁的低风险组前列腺癌患者,首选积极监测。

b.预后“好”或“差”预测并没有严格定义。预测性列线图和/或分子学检测可用于预测PSA持续/复发、前列腺癌特异性死亡率和根治性外放疗后的无转移生存期。虽然已经确定了这些检查对预后评估的价值,但这些检查的预测价值仍然未知。

c.如果估计淋巴结转移的可能性高,可考虑进行预防性淋巴结照射。

PROS-D,4/5

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补救近距离放疗

●永久性LDR或临时HDR近距离放疗可以被用来治疗EBRT或近距离放疗后病理学确诊局部复发的患者。拟接受补救性近距离放疗者应按NCCN划分的高风险组进行重新分期的影像学检查,以排除区域性淋巴结转移或远处转移。 应该告知患者补救性近距离放疗与初始近距离放疗相比,发生泌尿系毒性、性毒性和肠道毒性的可能性显著增加。

前列腺切除术后放疗

●专家组建议使用列线图和考虑到年龄和合并症、临床和病理信息、PSA水平和PSA 倍增时间(PSADT),以作个体化治疗讨论。专家组还建议参考美国放射肿瘤学会(ASTRO)/AUA指南。证据支持对存在不良病理学特征或可检出PSA但没有癌症扩散证据的大多数患者采取辅助性/补救性放疗。

●接受辅助放疗的指征包括pT3期、切缘阳性或精囊受累。辅助放疗通常在RP后1年内且手术副作用已改善/稳定的情况下进行。手术切缘阳性的患者可能获益最大。

●接受补救性放疗的指征包括PSA从检测不到转为可检测到且PSA水平在随后两次测定时增加、或PSA在RP后依旧一直可以检测到。当治疗前PSA水平低且PSADT长时,治疗更有效。

●前列腺切除术后辅助/补救性放疗的推荐处方剂量为64-72 Gy,按标准分割。经活检证实的肉眼可见的复发(大体复发)可能需要更高的剂量。

●在一项前瞻性随机试验(RTOG 9601)中显示,在抢救性治疗背景下,接受“EBRT+2年ADT+比卡鲁胺 150mg/d”治疗与单纯接受放疗相比,可以改善总生存和无转移生存。在一项前瞻性随机试验(GETUG-16)中显示,接受“EBRT+6个月ADT”与单独接受放疗相比,改善了5年生化进展或临床进展。

●核医学先进的成像技术可用于定位PSA水平低至0.5 ng/mL的前列腺癌(见讨论)。

●列线图(Nomograms)和基于肿瘤的分子学检测,可用于预测具有不良风险特征的患者在RP后发生远处转移的风险和预测前列腺癌特异性死亡率。

●靶区包括前列腺床,部分患者根据医生的判断可能包括整个盆腔。

寡转移和姑息性放疗

●接受单次8 Gy照射用于缓解任何骨性部位的疼痛,与接受较长疗程的放疗一样有效,但再治疗率较高。

●可采用锶-89和钐-153(加或不加局部外照射治疗)来缓解广泛性骨转移。

●可以考虑采用SBRT。对于渴望得到持久局部控制的寡转移性疾病,鼓励参加临床试验。

●对于存在远处转移的前列腺癌患者,对原发部位进行放疗可用于减轻肿瘤引起的阻塞性症状。根据临床情况,可以采用根治性外放疗剂量方案或传统的姑息治疗方案(如30Gy/10fx或37.5Gy/15fx)。

PROS-D,5/5

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放射性药物治疗

●镭-223是一种发射α射线的放射性药物,已被证明能够延长有骨转移症状但没有内脏转移的去势难治性前列腺癌(CRPC)患者的生存期。单用镭-223尚未显示能够延长有内脏转移或巨块型(>3-4cm)淋巴结转移患者的生存期。镭-223不同于β粒子发射药物(如钐-153和锶-89),后者仅被用于姑息治疗且没有生存优势。镭-223引起双链DNA断裂,活性半径短。3-4级血液学毒性发生频率较低(中性白细胞减少2%,血小板减少3%,贫血6%)。

●镭-223由获得相应授权的机构(通常为核医学或放射治疗部门)进行静脉给药,每月给药一次,连续给药6个月。

●首次给药前,患者必须满足中性粒细胞绝对计数≥1.5×109/L,血小板计数 ≥100×109/L,血红蛋白≥10g/dL。

●在给予后续剂量之前,患者必须满足中性粒细胞绝对计数≥1×109/L,血小板计数≥50×109/L(按说明书,尽管这在实践中可能过低)。如果推迟6-8周,患者的血细胞计数仍没有恢复至上述这些水平,应当中断镭-223治疗。

●非血液学的副作用通常较温和,包括恶心、腹泻和呕吐。这些症状很可能与镭-223主要通过粪便排泄途径进行清除相关。

●因为有可能增加骨髓抑制的风险,除非在临床试验中,镭-223不适合与化疗联合使用。

●与地诺单抗或唑来膦酸联用,不影响镭-223的生存期获益。

END


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