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2019年5月31日 晴 患者***于2019年5月31日，经人介绍，前来就医。 患者于2017年3月20日在*确诊为：强直性脊柱炎。   患者以胸部、腰骶部困重不适前来就诊。自诉每天晨起身体较为放松，但午后身体逐步僵硬困重，出现含胸驼背，全身疼痛不适的表现。晚上翻身困难，休息质量不高，能入睡2-3小时。长期使用止疼药。检查时颈椎僵硬，颈椎两侧提捏时疼痛明显，整个脊柱两侧的肌肉紧张，呈板结状，尤其以胸椎、腰椎最为明显。患者就诊时精神不佳，有明显的含胸动作。颈椎旋转时较为僵硬，向左侧转时约45度角，且旋转时感觉颈椎部憋胀明显。挺胸时胸骨处不舒服，L2处有明显压痛。两侧腰骶部时有疼痛。整体感觉僵硬不舒服，患者从2017年开始服用止疼药，从未间断。 针对患者情况，全脊柱用药，配合TDP治疗仪，二十分钟后结束治疗。患者治疗结束后，自觉全身轻松。嘱其回家后好好休息。 2019年6月1日 晴 患者前来就诊，自诉治疗后疼痛缓解明显。晚上翻身时略轻松，睡眠尚可，晚上能勉强睡5小时左右。治疗后最大的变化在于胸椎处疼痛有所缓解，压痛不甚明显。活动时较为轻松。颈椎在旋转时有所缓解，但是向左侧旋转时，仍感觉有明显的牵拉。腰椎较僵硬，可略微屈身。整体感觉较治疗前轻松，自我评价60分（此项为患者自我评价，100分为满分，标准评定为疼痛难忍；60分为感觉僵硬不适，但尚可忍受，活动尚能忍受）。 患者治疗后明显轻松，有不停地想活动的欲望。自诉很久没有这么舒展。头、背、臀可贴紧墙面，可靠墙挺立。扩胸运动时，肩部舒展，胸部在活动时憋屈疼痛明显减轻。腰部活动略显僵硬，水平环转时慢，但幅度较治疗前明显增加。做下蹲动作时，膝关节略能弯曲；腰部弯曲改善不明显，指尖略到膝关节。 2019年6月2日 雨 患者就诊时自诉，从昨天开始，停止使用止疼药，疼痛已可忍受。晚上休息尚可，有效睡眠时间较以前明显延长。在治疗前身高测量为172.5cm。 延续全脊柱治疗的方案，胸椎位置加重用药。 治疗结束后做功能锻炼时，颈椎的活动范围明显增大，右侧转动接近90度，左侧转动近70度，两侧肩胛位置的紧张疼痛明显减轻；活动时胸椎处基本无牵拉痛感、无压痛。腰椎显僵硬，改善不明显。治疗后测量身高：173.5cm。 自我评价：40分（40分指自我感觉较以前明显感到轻松，疼痛明显减轻）。 2019年6月3日 雨 患者出现感冒初期症状，但身体僵硬不适疼痛症状无加重，治疗期间症状持续减轻。经过三天治疗，胸椎处的症状明显缓解，目前无压痛，活动时无明显限制。可直身挺胸，身高测量175cm。 治疗后功能锻炼时，颈椎活动度尚可，向右侧旋转时与常人无异，可轻松旋转90度；左侧旋转时活动度超过70度，牵扯痛有所减轻。腰椎活动亦有所改善。做水平转身动作时自如，水平超过180度范围。身体屈曲时，指尖可过膝关节。 自我评价：40分。已坚持3天未使用止疼药。 感冒有所好转。因自诉肩胛处酸困紧张，今日治疗偏重颈椎及肩胛位置，全脊柱用药。 治疗结束后，自诉状态较昨天好，整体轻松，活动时除腰部外，其余无明显受限。两侧肩颈疼痛减轻。 自我评价：35分左右。 2019年6月5日 晴 治疗结束后颈椎症状改善最为明显，向左侧旋转时活动幅度接近90度，且无明显牵拉痛。自诉今天是治疗后整体感觉最为轻松的一天。所有的关节都很放松，活动自如。 自我评价：35分。 2019年6月6日 晴 维持原治疗方案，治疗后颈椎活动幅度与昨天相近，水平转动时活动范围接近180度；站立时，头、背、臀可贴紧墙面，身高测量175cm；上肢做伸展活动时，胸椎部无痛或不适感；腰椎较僵硬，屈曲时指尖过膝；下肢可略下蹲。截止到今天，患者未再服用止痛药。晚上睡眠尚可，基本保持在5-6小时的睡眠时间，翻身时不需支撑，能较为自如的直接做翻身动作。 自我评价：35分。 2019年6月7日 晴 昨天带孩子外出游玩，略显疲惫。晚上休息不好。 今天整体状态较昨天差。活动时胸椎处有刺痛，呼吸时有憋屈感。其余无太大变化。 自我评价：40分。 2019年6月8日 晴 今天感觉很疲惫，胸椎和腰椎尤为难受。胸椎不适，但已无刺痛感；L2-L4处有压痛，L2处最明显。两侧肌肉紧张，呈明显板结状。 治疗后，基本情况同昨，但是今天做下肢深蹲动作时，进步明显，患者身体略显僵硬，但深蹲可做出标准动作，下蹲幅度明显。 自我评价：50分。 2019年6月9日 晴 今天感觉明显好转。昨晚能休息5、6个小时。 用药治疗后，患者的颈胸活动状态好，活动幅度维持较好。腰部仍略显僵硬，L2处压痛存在。颈椎、胸椎活动度尚可。下蹲动作进步最为明显，今天下蹲时臀部可下至脚后跟。整体表现出色。活动时状态显轻松。截止今天已经维持9天未用止痛药。患者很满意。 自我评价：30分。 小结： 患者在第一疗程的治疗中，治疗效果评价：优。 理由： 1、止痛效果——患者从2017年3月开始口服激素和止痛药，激素服用1年后停药，但止痛药长期服用，直至来七药堂治疗的第一次（2019.5.31）.从2019年6月1日起，未曾再使用止痛药。 2、休息睡眠 以前晚上睡眠较浅，翻身时易醒，有效睡眠时间约2小时左右。治疗后，有效睡眠时间可达到5-6小时。 3、颈椎——治疗前，原来活动时，活动幅度明显受限，且往左侧扭头时，左侧有明显的牵拉感。现颈椎活动时目测活动较为自如，自诉活动时感觉轻松，无明显紧绷感。 4、胸椎 治疗前，无法趴伏，勉强趴伏后胸廓处疼痛，在左前胸处尤为明显。治疗后，疼痛逐步减轻。且在活动时无紧绷感，感觉较为放松。 5、腰椎 在所有椎体中，腰椎进步改变最小，但始终在缓慢进步。这个与腰椎椎体的融合（竹节样变）有很大关系。活动时，向左右转体时，活动幅度较治疗前明显大幅改变。现在在做前屈动作时，受限明显。 6、骶髂关节 在现有症状下，骶髂位置的疼痛较为次要，程度较轻，但治疗后有改善。 7、在下肢做深蹲运动时，从起初的略微下蹲，至6月9日，可蹲至脚后跟。 8、对外界刺激的表现的越来越敏感，如对热的敏感度等。 |
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