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哪种他汀是疗效最好副作用最小的？有没有必要把他汀类药物比来比去？ 1.在选择他订类药物之前必须搞清楚自己是否必须服用他汀。 现在㳕用他汀类药物主要集中在头颅CT发现有腔梗和体检发现颈动脉有斑块、CT冠脉造影有斑块无明显狭窄的人身上。 用他汀必须根据心血管疾病危险因素多少：家族有早发的（男45岁前，女50岁前）、抽烟史大于200年支以上（每天抽烟支数X年数）、高血压病、高脂血症、糖尿病，是否发生过心血管血管事件。分别用不同剂量他汀类药物降低LDL分层达标： （1）没有任何危险因素应在3.6mmoI/L以下。 （2）有1-2个危险因素应在3.3mmoI/L以下。 （3）有3个危险因素的人，或有冠心病，或有糖尿病应在3.0mmoI/L以下 （4）有冠心病或有糖尿病并伴有1-2个危险因素应降到2.2-2.6mmoI/L以下。 （5）既有冠心病又有糖尿病的患者应降到2.0-2.2mmoI/L以下。 （6）曾发生过心肌梗塞、脑血栓形成梗塞、任何血管的动脉支架植入术、两个有经验的心血管医生诊断不稳定性心绞痛的患者LDL应降到1.8mmoI/L。 2.不同他汀剂量不同，降低LDL值也不同。可以根据最下表中剂量选择自己的达标值所需要不同他订的剂量。匹代他汀2-4mg相当阿托伐他汀20mg。 他汀类药物有个6%定律，即无论哪种他汀加倍只能使LDL下降值增加6%，二倍12%，三倍18%。但他汀类药物对肝脏、肌肉的损害新发糖病都和剂量增大有密切关系。因此一个标值剂量不能使LDL达标时建议联合依折麦布5-10mg，腸道胆固醇回吸收抑制剂，可在使他汀基础上使LDL继续下降15%-20%，且不产生肝损、肌损。 3.所有他汀类药物不管水溶性、脂溶性都会产生肝损和肌损，这和该类药物结构有关。凡服用他汀类药物的人，出现肌无力、肌痛必须立即去医院查肌酸磷酸激酶，尽管看了说明书后暗示引起或普通人都会有慢性肌肉痛、乏力的或特异性症状。服药前或一月后都应查一次肝酶，增高三倍以上必须停药。 4.他汀中阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀必须通过肝酶细胞色素C中只占36%确又有50%的必须通过3A4这条最拥挤的通道代谢，而这三种他汀都属过該通道慢代谢的药物。如果在服用这三种他汀，在喝西柚汁或服用器官移植后抗排移必须用的环孢菌素（均是3A4抑制剂），或通过3A4强代表药物如依曲康唑、大环内酯类抗生素（红霉素、克拉霉素等）、乙胺碘肤酮等3A4通道强代谢药物时可停服几天这三种他汀。若有高血压的患者在用地平类降压药或长服抗排移的环孢霉素要么改用其他降压药湮么要么改用其他他汀类药物。 5.长期服用会增加糖尿病发病率或已患糖尿病又必须服用他汀的人尽量选用水溶性的他汀如：匹伐他汀普伐他汀。其他他汀小剂量诱发糖尿病很少，II型糖尿病主要是遗传因素和吃出来的，人到中年少吃、减肥、运动不管吃不吃他汀是最好预防糖尿病的方法。 6.为什么中国临床医生应用他汀类药物的肝损、肌损甚少（肝酶超过三倍，肌酶超过五倍），而说明书和看说明书写文章的人一提到他汀少不了提醒肝损、肌损的危险性。因为说明书是在上市前自愿者和三期临床经验时和安慰剂对照时发现的，而且都是集中出现在大剂量实验者身上，如阿托伐他汀常用到40mg-80mg当然副作用更多见。中国人一般用标准剂量或半量，当然副作用少得多。但说明书上为什么强调特别厉害，一是国外药厂的说明书是给医生看的，病人看不到，其实就是药厂对患者的避责书是“合同”故毒副反应写得十分详细。中国CFDA对合资厂（大都是本国原料原研厂早已迁到发展中国家，所以不要再说进口药这样的外行话）及原研药的仿制品药厂的说明书必须按原研发厂说明书翻成中文（现大多已偷工减料）。 7.掌握以上几条原则在选择他汀时别盗听途说了，都可以用，只要你能使LDL达标能耐受的就好。是药总有副作用，有的多有的少，但人和人对药物的反应作用和副作用有明显的个体差异，有人喜欢把个别的病例写成文章讲成故事来搏眼珠。记住无论用什么他汀类药物各有利和弊，有利必有弊。真要像专家们这么去比，早就有有许多他汀该退出市场了。 8.他汀之间水溶性的普伐他汀和匹伐他汀好处是不必通过肝酶，且甚少引起糖尿病，但40mg的普伐他汀降LDL作用可以可能比不上5mg瑞舒伐他汀。匹伐他汀4mg可引起的肌损和40mg阿托伐他汀相似。瑞舒伐他汀仅10%通过肝酶药物相互作用少，降脂效果好，但长期应用对血糖有影响。氟伐他汀虽走肝酶冷门通道，但剂量大80mg降LDL相似阿托伐他汀10mg。另三个通过3A4通道的就不说了。没有一个他汀放大剂量后可以不对对肝脏、肌肉导致损害的，但人与人的个体差异起到决定性作用，再比也比不出一个高低。 2019.7.3    |
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