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上海最新的研究出来了，低密度脂蛋白降得过低会明显升高肿瘤的发病率。 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）越低越好？这个结论可以单独从降低心血管疾病的事件发生率来讲，但作为医生必须明白你所做的一切治疗手段终极目标是：1缓解或治愈疾病2.提高生活质量减少疾病带来的痛苦3延长有质量的寿命！ 近日，上海瑞金医院王卫庆等开展的中国心脏代谢疾病与癌症队列研究（4C）认为并非如此。 “LDL-C<1.8要警惕癌症风险！？瑞金医院近14万人流行病学研究。” 该研究于2014~2016年共纳入137884位40岁及以上无糖尿病的居民，平均随访3.8年，1710人罹患癌症。 研究发现，与LDL-C≥3.37 mmol/L相比，LDL-C<1.8 mmol/L增加48%的癌症发生风险，1.8~2.6 mmol/L增加21%的风险，不过在2.6~3.37 mmol/L未明显增加风险。 为什么LDL-C水平低癌症风险升高？研究者解释，胆固醇水平参与癌症的发生或进展。越来越多证据表明，胆固醇与免疫细胞功能调节相关，调节抗肿瘤活性以及激活免疫信号。 尽管这个研究纳入了13.4万人，随访了3.8年，但真要获得广泛的认同形成公积还没必须还要做更大规模、多中心、随机、双盲的研究。但这个样本量不算小的研究，给我们提示了一个重要的信息：胆固醇它不仅是构成细胞膜的重要成分，是形成类固醇激素的重要原料，也是传递神经介质信息的重要物质，是形成胆汁酸主要成分。胆固醇过低，可以导致痴呆症发病率的提高，老年人抵抗力下降死亡率升高。韩国有报道胆固醇过低可以导致房颤发生率明显增加，其实早有文献报道胆固醇过低可以诱发多种恶性肿瘤。 研究者指出，降低LDL-C，要兼顾心血管获益和癌症风险增加的平衡。30年来，他汀类药物的广泛应用证实了它们在降低低密度脂蛋白胆固醇的同时明显的下降了心血管的事件。当然，造成动脉粥样硬化的因素不仅是高胆固醇血症和占它65%的低密度脂蛋白胆固醇，高血压，糖尿病，抽烟，家族史都是危险因素，凡有这些危险因素必须加以积极的控制才能降低心血管事件的发生率，而不仅是密度脂蛋白胆固醇单一因素。 但是近16年来似乎有一股无形的推力，来自于有一定背景支持的大型临床研究，提出似乎低密度脂蛋白胆固醇达标的要求越来越低。 1988年首次定义了LDL-C水平，理想值为130mg/dL=3.56mmoI/L;1993年ATPⅡ提出冠心病患者的LDL-C目标值下降至100 mg/dl=2.6mmoI/L;2004年ATPⅢ指出冠心病患者可选择LDL-C＜70 mg/dl=1.8mmoI/L作为靶目标。之后，随着新药依折麦布等的出现，LDL-C目标值从70 mg下降至50 mg=1.3mmoI/L而PCSK9抑制剂的出现，使胆固醇水平进一步下降，可达到30 mg=0.77mmoI/L。有意思的是2019年第三十届长城心脏病学会议二位中国心血管大咖式人物爭辯低密度脂蛋白胆固醇是否越低越好时，反方意见LDL最低值应在0.32-0.64mmoI/L相当总胆固醇仅有0.49-0.98mmoI/L水平，正方意见越低越好。别忘了总胆固醇正常值范围是2.86-5.93mmol/L。 其实2003年美国ACC大会发表了ASCOD研究首次发表了将LDL降低到2.6mmoI/L时发现斑块发生了逆转。谁也不会怀疑ASCOD的研究是造假的，这是他汀类药物上市应用16年后大样本多中心研究得出的结果。原来只认为他汀类药物可以调低胆固醇，从未想过逆转斑块。当大会宣布这一研究结果时全体参会医生集体起立鼓掌，这又是一个划时代研究的结果。以后对高危心血管疾病患者LDL的达标值从2.6mmoI/L到1.8mmoI/L再到1.4mmoI/L，这里面究竟是谁在主宰一次又一次指南的修定，药企在其背后提供各种各样大量资助对指南的一再修改究竟起到了多大作用？ 我一直反对胆固醇降得越低越好这种观点，我只接受低密度脂蛋白胆固醇应该根据心血管的危险因素多少来决定达标值，达标就好。中国人的总胆固醇远低于白种人。因此大部分人只需中小质量的他汀类药物基本可以达标。最初研发上市可将LDL下降33%-35%左右的他汀类药物的剂量只有目前市售他汀类药物剂量的1/4-1/2。现在好多临床医生开了他汀类药物后懒得随访，即使发现不少患者LDL巳降到1mmoI/L以下，还是让其按原剂量继续使用这是指南和專家們带来的結果，可能他们还认为这是正确的。 1981年范莱布（Feinleib）提出“胆固醇与总死亡率呈U形曲线关系”：血浆总胆固醇（TC）存在“理想水平”，即4.15～5.15 mmol/L，过高时以冠心病为主的心血管病死亡率上升，低于该水平则非心血管病死亡率上升。 2020.5.5#合理使用他汀类药物##LDL达标就好不是越低越好#    |
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