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赵倩 王燕妮 章程 高静 北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科 2019年6月28~30日，由北京大学肿瘤医院主办，中国老年医学会肿瘤分会、中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专委会、精准治疗专业委员会及中国医师协会外科医师分会MDT专委会协办的北京消化肿瘤国际高峰论坛暨中国胃肠肿瘤临床研究协作组（CGOG）2019年年会在北京盛大开幕。在6月29日上午进行的“精准医学专场”中，多名业界知名专家和研究者从临床、基础和转化研究层面对消化道肿瘤的精准治疗进行了介绍和探讨。 精准医疗背景下的NGS 首先由来自中国人民解放军总医院的白莉教授为大家分享了“国内NGS发展现状及存在问题”这一报告。肿瘤的精准医疗，离不开分子水平的精准指导。随着肿瘤治疗领域对基因检测需求的不断深入，传统的基因检测已不能满足需求。NGS应运而生，微卫星稳定状态与MMR相关基因，RAS、HER2突变丰度及激活位点的发现均可通过NGS一次性解决。这一优势使得NGS在国内发展迅速，应用广泛。然而也存在诸多问题：多家公司缺乏统一的NGS标准及规范，同一患者同一样本检测结果存在较大差异等。白莉教授将NGS临床检测报告结果分为四类：（1）NCCN/FDA/NMPA涵盖的基因，能够直接指导用药；（2）在其他癌种中已经批准或在本癌种Ⅰ~Ⅲ期临床试验中证实与患者预后显著相关的基因；（3）临床前研究数据证实不能直接用于指导用药的基因；（4）目前突变意义不明确的基因。而这四类基因的突变丰度成为临床决策的重要依据。白莉教授以液体活检的NGS为例，详尽讲解了基因变异丰度的临床意义：（1）具有临床价值的变异丰度的cut-off值（2）反映肿瘤异质性；（3）临床相关等。此外，白莉教授从消化道肿瘤领域分析了NGS检测RAS、BRAF、HER2突变对临床诊治及预后分析的价值。总的来说，NGS在消化道肿瘤临床诊治中的应用具有较好前景，然而国内发展虽快但依然需要规范及统一，大量意义不明基因变异的临床价值及意义亟待探索。 来自北京大学肿瘤医院的齐长松教授进行了题为“以临床案例展示探讨NGS指导临床治疗的必要性与复杂性”的报告。精准医疗的前提是精准诊断，而传统的病理组织学分型和免疫组化标志物染色手段尚不足以从分子水平做出精准诊断，因此基于NGS的诊断正在兴起，逐步成为临床医生日常工作中需要掌握的重要技能。从临床医生视角出发，在精准医疗的背景下，精准治疗能够为包括早期诊断、靶向治疗、监测耐药、遗传易感性筛查和复发监测在内的关键临床需求提供参考。但NGS检测在提供了丰富信息的同时也携带了大量的干扰，在NGS报告盛行的今天，如何从冗余数据中挑出能够有效指导临床治疗的信息成为了新的挑战。首先，样本选择问题，包括手术前后的取样时机，组织和ctDNA的选择，WES检测和Panel检测，Panel的大小等，都需要患者和研究者在速度、效率、准确性和费用成本之间取舍平衡。此外，来自同一患者不同样本的NGS检测结果往往存在巨大差异，以本团队的经验为例，一例患者手术后和相隔一个月的药物治疗后进行ctDNA检测，发现的关键突变位点差异很大，没有出现交集。而同一份样本接受不同公司检测后得到的结果也常常差异显著，这些现象提示对于NGS的样本收集、检测方法和报告产出解读都需要建立业界统一的标准，如组织标本中肿瘤细胞含量、ctDNA检测时需要的抽血量等。此外，应该理性看待检测报告中给出的治疗建议。目前尽管NGS发展快速、临床检测众多，但多为回顾性研究，鲜有前瞻性指导，对治疗的指导作用有限。原因较多，譬如检测方法、报告解读无统一标准，以及检测结果数据量较大，无法一一验证，等。目前我们团队正在尝试以NGS报告前瞻性指导患者用药，治疗效果有待后续追踪报道。总之，在精准医疗背景下NGS前景广阔，未来可期，但理想丰满，现实骨感，对这一领域的推动需要研究者、检测公司的共同努力。 来自北京大学肿瘤医院的王晰程教授进行了题为“早发结直肠癌胚系突变的探索性研究”的报告。世界范围内尽管高年龄段结直肠癌患者的发病率已显著降低，但小于55岁的结直肠癌患者的发病率和死亡率却在逐年升高，这类患者被定义为早发结直肠癌患者。年轻结直肠癌患者的预后更差。众所周知，MSI-H/dMMR患者是免疫治疗的优势人群。已有报道表明，POLE突变在右半结肠癌、微卫星稳定、青年男性患者中多见，近年来已有一些基于术后局部进展期人群的研究指出了欧美年轻结直肠癌患者的特征，包括MMR基因和POLE突变比例高、胚系突变比例高等。但对于中国年轻结直肠癌患者家族性遗传背景/胚系突变的特征研究较少，北京大学肿瘤医院消化内科团队联合燃石医学，对符合入组条件的330例患者运用NGS检测了热点基因全部外显子及肿瘤遗传相关基因变异情况，并同时检测患者的微卫星状态、TMB等。患者年龄范围13~55岁，中位47岁，直肠癌占比23%（77例），男性占比54.5%；左半肠癌223例（包括直肠癌77例），右半肠癌107例。MSI-H患者27例（8%，全是TMB-H），TMB-H患者32例（9.7%，27例MSI-H, 5例MSS）。330例患者中发现32例患者（9.7%）携带致病性胚系变异，其中包括MLH1、MSH2、MSH6、PMS2在内的MMR基因变异占50%（16例），提示MMR基因的变异是中国人群最主要的胚系突变形式。在所有患者中，13~35岁患者的MMR基因胚系突变率（20%）显著高于35~50岁（7.6%）和50~55岁（8.7%）患者，提示对年轻患者的筛查和进一步研究非常必要。此外在研究中还发现了3例患者为MUTYH c.53C>T和c.74G>A突变，既往研究在中国人群胃癌、结直肠癌、日本/韩国FAP患者（家族性结直肠息肉综合征）、中国乳腺癌患者中都发现了MUTYH基因c.53C>T 和c.74G>A突变，有文献报道该突变会影响蛋白的正常定位，而且在结直肠癌中频率显著高于正常。与美国患者对比，中国早期结直肠癌患者人群MUTYH、MLH1、MSH6、MSH2突变较多，美国人群以MSH2、MLH1、APC突变为主，提示不同种族之间的遗传背景对遗传性肿瘤发生的影响具有差异。本研究所发现的胚系突变检出率低、患者有明确家族史但未发现胚系突变、家系建立及携带者随访困难等问题还有待进一步的探索和改善。 消化道肿瘤的免疫分型及临床指导价值 来自北京大学肿瘤医院的鲁智豪教授进行了题为“上消化道肿瘤的免疫分型及临床指导意义”的报告。免疫治疗为晚期胃食管癌患者带来了新的希望，但临床实践中发现只有部分患者可从免疫治疗中获益并获得长期生存，且胃食管癌患者接受免疫治疗的有效率较低，因此对胃食管癌获益目标人群的筛选是解决免疫治疗有效率低这一问题的必经之路。根据对免疫系统的应答，肿瘤可被笼统二分为“冷肿瘤”和“热肿瘤”。前者几乎不对免疫治疗产生应答，而后者则对免疫治疗反应明显。进一步细化可将肿瘤三分类分为免疫荒漠型、免疫阻隔型和免疫炎症型。免疫荒漠型肿瘤内部及周围均缺乏T细胞，临床上使用抗PD-1/PD-L1治疗基本无效；免疫阻隔型在肿瘤周围存在大量免疫细胞，但是无法穿透肿瘤周围的薄壁组织浸润到肿瘤，只停留在肿瘤周围的基质中；免疫炎症型肿瘤的周围可以检测出PD-L1、促炎因子及效应因子等，表明肿瘤周围确实存在抗肿瘤反应的T细胞，但由于肿瘤免疫逃逸而处于免疫抑制状态，这种类型的肿瘤患者使用抗PD-1/PD-L1治疗通常有效，提示肿瘤免疫细胞浸润是使用免疫检查点抑制剂治疗获得疗效不可或缺的一部分。肿瘤免疫受到肿瘤、宿主和环境等一系列复杂因素的影响，这些因素控制着抗癌免疫反应的强度和时间，这些因素被定义为可以预测免疫治疗反应的免疫谱。一项肿瘤微环境免疫分型的研究将患者分为TMIT Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ型、TMIT Ⅰ型具有TILs+/PD-L1+特征，为PD-1/PD-L1单抗治疗靶点适应型；TMIT Ⅱ型具有TILs-/PD-L1-特征，为PD-1/PD-L1单抗治疗靶点缺失型；TMIT Ⅲ型和TMIT Ⅳ型分别具有TILs-/PD-L1+和TILs+/PD-L1-特征，为PD-1/PD-L1单抗治疗靶点部分缺失型。在食管鳞癌中，这种免疫分型与新辅助化疗的效果存在一定相关性，Ⅰ型患者的OS和DFS最好，Ⅱ型患者的预后最差；在胃癌手术标本中，Ⅳ型患者的5年OS最佳，Ⅲ型患者的预后最差。另一项基于TCGA数据的研究联合了基因组、转录组和表观遗传层面数据，根据160个免疫相关基因在肿瘤中的变化情况将患者分为C1~C6型，分别具有不同的巨噬细胞/T细胞浸润，IFN-γ表达，异质性和增殖能力，代表了不同的免疫学类型。其中淋巴细胞的比例直接与预后相关，C3炎症型预后最好，C6型预后最差；C3炎症型突变比例最高，而C5/6型突变比例最低，与预后结果吻合。深入分析发现，消化道肿瘤的特点是C1伤痕愈合型和C2 IFN-γ型较为集中，同时TMB较高，免疫浸润较高。这些结果提示，对上消化道肿瘤患者免疫型的判断和影响因素的进一步探索可能对肿瘤免疫治疗的突破有关键意义。总体来看，目前的二、三、四、六型免疫分型都不够成熟，对于临床应用的指导作用有限，但随着越来越多的研究出现，免疫治疗的未来值得期待。 来自哈尔滨医科大学附属肿瘤医院的唐洁冰教授进行了题为“下消化道肿瘤的免疫分型及临床指导价值”的报告。肿瘤的“免疫结构”与预后密切相关，下消化道包括小肠、结肠、直肠和肛管，搜索文献就解剖部位而言，免疫分型的研究主要集中在结、直肠癌。目前结直肠癌的免疫分型有三种方法，各有其临床指导价值。基于免疫细胞浸润的分类（免疫评分），Galon教授最先在415例结直肠癌中，对肿瘤中心（Center of the Tumor, CT）和侵袭边缘（Invasive Margin, IM）总T淋巴细胞（CD3）、CD8+T细胞及其相关细胞毒性分子（GZMB）和记忆性T细胞（CD45RO）进行定量分析，发现淋巴细胞及其亚群的密度具有预后价值，为结直肠癌免疫评分提出的理论基础。一项研究纳入北美、欧洲和亚洲13个国家14家中心的Ⅰ~Ⅲ结肠癌患者（n=2681），旨在评估免疫评分对Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者的预后价值，与免疫评分工具在Ⅰ~Ⅲ期结肠癌中的临床应用可行性。结果表明免疫评分能够预测整体人群术后复发风险，评分越高，3年复发率越低；免疫评分预测Ⅱ期结肠癌DFS，且不受MSI状态影响；Ⅲ期结肠癌中，免疫评分越高DFS越长。免疫评分也在直肠癌中进行了探索，有研究分析111例直肠癌的免疫评分与临床参数，CD3密度与术前放化疗疗效呈正相关。免疫评分能够预测结直肠癌肝转移术前治疗疗效，术前治疗表现为TRG 1~3级或者RECIST评价为CR/PR患者中，出现免疫评分高者比例明显更高，甚至免疫评分的预测价值优于TRG分级。多因素分析显示，除免疫评分外，其他因素包括术前治疗的类型、转移灶是否R0切除、TRG及RAS状态均不是判断患者预后的独立因素，免疫评分是影响预后的唯一因素，但免疫评分暂不能替代TNM分期，未来将免疫评分和TNM分期结合（TNM-I）也许可以更加精准评估预后。基于肿瘤微环境中组分/相关基因表达分为CMS1、CMS2、CMS1和CMS4型，肿瘤微环境参与肿瘤进展过程，基质基因表达能够区分预后较差的结直肠癌亚群，一项研究在3个独立的结直肠癌队列高复发人群中挖掘了4个与基质相关的基因，通过IHC检测这些基因在79例结直肠癌和正常结肠组织中的蛋白表达水平，结果发现，这4个基质相关的基因在正常结肠组织基质中不表达，在癌组织中表达明显升高。并且基质相关基因蛋白低表达组患者的术后复发率低于高表达组患者，因此基质相关基因蛋白表达可预测术后复发。相对于CMS2和CMS3型，CMS1和CMS4型中免疫细胞浸润均较丰富，但CMS4型预后明显更差，是因为CMS4型预后差与肿瘤微环境中内皮细胞和成纤维细胞含量高相关。一项研究表明肿瘤基质比（tumor-stroma ratio, TSR）能够预测高危Ⅱ期和Ⅲ期结肠癌的复发风险，基质比越高，复发风险越高。基于免疫相关基因表达的分类，据报道，一些免疫检查点相关分子能够抵消肿瘤浸润T细胞的抗肿瘤效应，研究者在CIT和TCGA数据库（包含1231例Ⅰ~Ⅳ结直肠癌，MSI患者260例，MSS患者971例，均未接受过免疫治疗）中找出一些与预后不良相关的免疫检查点和免疫调节相关基因，并在这些患者中进行了验证。结果发现，免疫检查点分子表达阳性的MSI-H结直肠癌患者预后更差，原因是免疫检查点基因表达抑制了CD8+T细胞增殖。基于此，研究者提出了新的免疫分型模式：结合TME（肿瘤微环境）+免疫细胞+基因表达。总之，目前尚无成熟的结直肠癌免疫分型系统，现有的免疫分类方法尤其是免疫评分对传统的结直肠癌预后评估体系提出了挑战，但由于肿瘤免疫环境的复杂性以及一些免疫相关指标量化的技术难度，免疫分型仍有待于进一步完善，其临床指导意义也需要大规模研究证实。 液体活检技术及靶向药物的探索 来自南京鼓楼医院的刘宝瑞教授进行了题为“液体活检技术指导靶向治疗的临床应用方向”的报告。肿瘤的异质性一直是肿瘤个体化治疗的难题，寻找有效的检测手段反映肿瘤异质性对于恶性肿瘤的靶向治疗具有重要意义。目前，肿瘤的确诊和治疗需要建立在病理诊断的基础之上，用于病理诊断的组织来源于穿刺活检或是手术切除的组织。在同一癌种的患者之间，除了常见的患者之间的病灶状态差异外，还存在着一种内部的异质性，即肿瘤病灶的基因状态和生物学行为存在着明显的异质性。因此，恶性肿瘤患者疾病出现进展、转移后，仅仅依靠确诊患病时的病理组织进行个体化治疗已不能完全满足需求。随着液体活检技术研究的不断深入，研究者们开始将目光转移到通过检测肿瘤患者循环肿瘤细胞（circulating tumor cell, CTC）和循环肿瘤DNA ( circulating tumor DNA, ctDNA) 实时反映患者恶性肿瘤发生发展情况，从而更好地指导临床治疗。已知，液体活检技术在癌症早期诊断与癌症分期、肿瘤的疗效评估、复发监测和预后判断等方面发挥着重要作用。其中CTCs是自发或诊疗操作由实体瘤或转移灶释放进入外周血循环的肿瘤细胞。随着检测技术的不断改进，CTCs的检测方法在稳定性、敏感性、特异性等方面已取得突破性进展。通过捕获肿瘤患者的CTCs，检测基因表达情况指导临床治疗的相关研究也证实该项技术在指导靶向治疗方面的实用性。刘教授指出，相对于单个CTC，CTM（循环肿瘤细胞团）无论在疾病预后还是指导治疗方面都更有价值。ctDNA是与CTC相对应的另一种液体活检手段，ctDNA含有与其来源肿瘤DNA同样的基因缺陷，其在血液中的半衰期短，ctDNA的浓度或变异情况均可实时反映肿瘤的动态变化指导靶向肿瘤治疗。恶性肿瘤内外部的异质性持续存在且不断增强给个体化治疗带来障碍，液体活检技术作为近些年一种新兴的技术手段为扫清这一障碍带来了希望。尽管目前CTCs与ctDNA的检测技术仍存在一些弊端，但随着分子生物学技术的不断进步，我们期待未来液体活检技术在个体化治疗方面更加完善。 来自北京大学肿瘤医院的高静教授进行了题为“PDX模型在新药探索及耐药研究中的应用”的报告。缺乏合适的临床前研究模型，长期以来一直是肿瘤转化研究领域的难题，而人源化肿瘤移植瘤模型（Patient-Derived Tumor Xenografts, PDX）的出现为肿瘤研究提供新的平台。PDX模型由于其各种特征与患者肿瘤高度一致，成为临床前研究的最佳模型，但基于已有的研究报道，PDX模型在不同肿瘤中应用的比例仅约为3%~13%，应用方面还有很大的发展空间。高静教授介绍了其团队围绕中国特色晚期胃癌、食管鳞癌和肠癌肝转移临床治疗需求，运用内镜活检标本构建了相关PDX模型，并对建立的PDX模型进行了分子病理学鉴定。基于建立的PDX模型，介绍了团队开展的代表性转化研究案例，如靶向HER2的Pyrotinib单药在胃癌Ⅰ期研究中疗效不满意，为了探索可能的疗效优化策略，团队运用PDX模型体外模拟患者给药，构建了pyrotinib抵抗的模型，并发现CCND1-CDK-Rb轴异常参与了pyrotinib抗性，为pyrotinib联合CDK4/6抑制剂SHR6390提供证据支持。该联合方案在PDX模型中得到验证后，团队开展了患者I期临床试验，目前入组5例标准治疗失败患者，接受该联合治疗，3例患者PR，1例患者缩小SD，1例患者PD，目前是非常成功的转化研究案例。对于另一靶向HER2的药物RC48-ADC，团队同时开展临床前研究和I期临床试验，临床前研究发现RC48-ADC不仅在HER2强表达（IHC3+或FISH+）患者中抑瘤性高，在HER2中等表达（IHC2+/FISH-）患者中抑瘤性也很好，基于此，研究者将HER2中等表达患者纳入I期研究中，并基于I期研究的较好结果开展了大样本Ⅱ期研究，目前入组19例患者中，10例患者进行了疗效评估，其中4例患者PR，4例患者SD，2例患者PD，若后续大样本结果能证实该疗效，RC48-ADC非常有望获批胃癌适应证。此外，团队还基于afatinib的临床前结果开展了afatinib在食管鳞癌中的疗效与安全性研究，不少EGFR阳性食管鳞癌患者可从afatinib中获益。除了临床研究，团队还运用PDX模型，探索了胃癌曲妥珠单抗耐药机制及可能的逆转策略，多组学研究发现多个分子或通路参与了曲妥珠单抗耐药，综合考虑药物安全性和疗效，HER3单抗或CDK4/6抑制剂联合曲妥珠单抗可能是较好的逆转曲妥珠单抗耐药策略，有待在临床中进行验证。PDX模型应用非常广，团队还在肠癌肝转移机制、核素标记探针整体检测靶分子表达等方面做了深入探索。但同时，PDX模型也具有一定局限性，譬如操作周期长、成本高、无免疫微环境等，针对这些局限性，目前也有相应的解决办法，如联合organoid、双人源化免疫荷瘤模型等，均为解决临床问题提供重要的临床前平台。   来自北京大学肿瘤医院的李健教授和来自中国科学院上海生命科学研究院的王跃祥教授分别从临床和科研视角进行了题为“胃肠间质瘤精准治疗之路”的报告。李健教授与王跃祥教授分别从临床角度和科研角度，介绍了胃肠间质瘤的发现和药物研究发展的历程。自1911年发现Cajal细胞，到1983年第一次描述胃肠间质瘤（GIST），再到1998年发现GIST中kit基因功能性突变和伊马替尼可精准抑制Kit，直到2002年FDA批准伊马替尼用于治疗GIST，GIST的5年生存率从1998年的15%上升到2012年的72%，伊马替尼引领GIST走向精准治疗之路。接受伊马替尼治疗的GIST患者KIT蛋白活化能够迅速受到抑制，但随着肿瘤进展伴随KIT继发突变，KIT蛋白重新激活，伊马替尼不再有效。耐药后的治疗策略便受到广泛关注，舒尼替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，对KIT继发外显子13突变有强力的抑制作用，抗血管生成作用使野生型GIST及KIT外显子9突变患者获益。KIT最常见的继发突变为外显子13和外显子17，但舒尼替尼对KIT继发外显子17突变无效，而瑞戈非尼恰恰弥补了这一空缺，对KIT继发外显子17突变有较好的抑制作用，因此瑞格菲尼被批准用于GIST三线治疗。2017年Ⅰ型酪氨酸激酶抑制剂BLU-285引领又一次GIST革命，可对PDGFRA D842V突变高效抑制，KIT外显子17突变部分抑制，同时另一多靶点酪氨酸激酶抑制剂DCC2618对KIT多种突变有效。目前这两种药都在临床试验阶段，期待临床研究的成功。GIST作为靶向精准治疗的典范，针对其不同kit或PDGFRA突变的靶向药物在不断发展，同时也伴随耐药问题，这也推动了新的靶向药物的出现。 （来源：《肿瘤瞭望》编辑部） |
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