早读 | 干货来了！髓内钉远端锁定技术其实并没有那么难

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导读

如何掌握髓内钉的进针点和复位技术？髓内钉的手术细节又该如何处理？这一系列问题使很多临床医生望而却步。王秋根教授结合自身经验，总结出了适用于广大临床医生的髓内钉远端锁定技术并生动幽默地将自身感悟分享给大家。今天早读为大家带来髓内钉远端锁定技术纵览，值得大家学习参考！

一、髓内钉的临床应用

• 下肢长干骨干部骨折治疗的首选。

• 股骨优良率接近98%。

• 胫骨优良率超过90%。

远端锁定困难

• 延长手术时间。

• 增加放射暴露。

• 增加并发症风险。

胫骨干31A骨折闭合复位髓内钉固定手术时间

• 远端锁定平均花费时间（21±8min）
  

• 其他步骤花费时间（65±17min）

二、远端锁定的方法

借助与髓内钉相连的瞄准器

• 国内现状：瞄准器最普遍。

• 国外现状：徒手技术最普遍。

对框架式瞄准器的评价：瞄准器总体而言不成功。（2006年文献）

• 框架搭建：繁琐、费时。

• 很多医生体会：准确率不高。

瞄准失败的原因

• 框架搭建时的任意一个环节松动；

• 顶棒未能正确顶住主钉；

• 主钉受力变形将直接导致瞄准失败。

手持式瞄准技术

徒手技术

• 在欧洲作为主流技术，瞄准器在中国应用很多，但准确度不到100%。所以在不准的情况下，徒手技术很重要。

远端交锁：测量长度，完成徒手锁钉。

• 关键点：正确调整C臂机方向，找到最合适的点。

• 错误示范

对标准徒手法的评价：金标准。

• 国外文献中，标准徒手技术最普遍。

• 所有新型锁钉技术均与徒手法比较，来评价结果。

• 标准徒手法最受诟病的缺陷：射线暴露。

• 理想锁定方法的发展方向：快速、准确、没有射线暴露。

专利

• 国内：主要集中在对瞄准框架的改造和微调。

• 国外：主要集中在计算机辅助的新技术。

三、远端锁定技术的发展动态

• 激光瞄准；

• 从内向外钻；

• 从内向外光源定位；

• 电磁系统；

• 计算机辅助导航；

• 远端自锁型髓内钉；

• 远端磁靶向定位；

• 我的方法。

激光瞄准

• X线照射量显著减少，但仍然对其依赖。

从内向外钻定位

从内向外光源定位

电磁系统定位

计算机辅助导航

导航原理

• 光学导航（Optical）Medtronic iON StealthStation BrainLAB VectorVision

• 电磁学导航（Electromagnetic）GE Medical Systems InstaTrak 3500 system

光学导航与电磁学导航的比较

• 光学导航与电磁学导航均能显著提高锁定准确率，显著降低射线暴露时间，且两者之间无差异。

计算机辅助导航的缺点

• 昂贵（美国文献报道为15-20万美金）

• 准确率严重依赖采集图像的质量，在临床应用时，骨折线的位置、解剖变异都影响其准确性。

• 软件系统复杂，系统设置十分费时。

• 在创伤手术中性价比低。

远端自锁型髓内钉

• 自锁机制设计：钉体膨胀。

生物力学评价

• 额状面抗屈曲稳定性与锁定髓内钉差不多；

• 矢状面抗屈曲稳定性和抗旋转稳定性均差；

• 不适合不稳定型骨折（并发症多）。

新型设计

• 阻挡螺钉与主钉尾部严密配合，并预先置入，借助阻挡钉的引导，经框架定位，可迅速在不透视情况下加锁一枚螺钉。

基本评价

• 免去了远端锁定的时间与放射暴露；

• 仅仅依靠膨胀机制，目前认为不可以替代锁定型髓内钉；

• 仍然是非常值得期待的研究方向。

远端磁靶向定位

• 瞄准方法：绿色为进口，红色为出口。

SURESHOT^TM   Distal Locking，OTA 2009

标准准徒手法：获得“满圆”所需的透视时间

• 胫骨：36秒；

• 股骨：49秒。

SURESHOT^TM

标准徒手法完成锁定的时间

• 胫骨平均24分钟（20-30min）mean irradiation 128sec；

• 股骨平均31分钟（20-60min）mean irradiation 96sec。

导航完成锁定需要的时间

• 每枚锁钉需要4分钟，2-3枚即8-12分钟，但导航设定需要12分钟，C臂机采样、匹配等均耗时、共需要20-30分钟以上。

磁靶SURESHOT所需时间

• 8-10分钟（无需设定过程）。

• 注意：只有磁靶SURESHOT可以不吃光，满足了快速、准确、无射线暴露目的。

远端磁靶向定位的优势

• 作为标配的辅助工具配送，无需购买大型仪器，廉价；

• 无射线暴露；

• 实时反馈，快速准确。

我的方法

• 实物图

• 水晶骨测试

• 临床使用

• Zchess C臂机下定位

• 远端锁定

• 更换交锁钉

四、小结

• 髓内钉的远端锁定，是整个手术中花费时间和放射暴露比较多的过程；

• 标准徒手法是骨科医生的基本技能，处于金标准地位；仍然是新技术的有效参考指标。

• 减少锁定时间和放射暴露的研究是远端锁定方法改进的方向。

• 磁靶向定位SURESHOT具有廉价、无射线、快速准确的优点，应用前景广阔。

• 我的发明简单易行。

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大功告成啦！

ps：本文为王秋根教授【创伤骨折髓内钉技术与手术技巧系列课程】中的一课时整理而成，开通好医术会员，可观看完整版视频讲解喔！

作者介绍：

王秋根

上海市第一人民医院 主任医师

主任医师，博士研究生导师，从事骨科医教研工作30余年，在国内较早地将微创治疗理念引入创伤骨科领域，擅长于多发伤、严重骨盆骨折、近关节周围骨折、骨不连、骨髓炎等的临床诊治，具有颇深的学术造诣和丰富的临床经验。

北美创伤骨科学会（OTA）国际委员；亚洲创伤骨科学会(AADO)副主席；中华医学会上海创伤分会主任委员；中华医学会创伤分会全国常务委员；中华医学会创伤分会交通伤数据库副主委；中华医学会骨科分会创伤专业委员会全国委员；中国医师协会骨科分会全国常务委员。

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