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难度：★★★☆☆ 类型：各论 字数：3,476 上期分享了关于高尿酸血症的机理、相关酶和基因的异常等基础知识，只有找到了真正的原因，治疗才更有针对性，下面我们来看一下高尿酸血症的功能医学干预，干预原则：两个核心问题、五个引起疾病的环境因素、七个生理失衡。  图4：高尿酸血症的功能医学矩阵分析 功能医学干预计划 祛除病因
生活方式
饮食与运动疗法 饮食疗法： “三低”：低嘌呤、低脂肪、低盐；“三忌”：忌饮酒、忌肥胖、忌服降低尿酸排泄药物；“三多”：多喝水、多食新鲜蔬菜水果、多做有氧运动。 运动疗法：不建议做过于激烈的运动及无氧运动，可以多做太极拳、八段锦、游泳等有氧运动。 饮食建议
能量及营养素推荐摄入量 我们通过食物来摄入能量，如：碳水化合物、蛋白质、脂肪等，通过新陈代谢制造细胞的能量，在这一过程中需要维生素、矿物质、辅酶Q10等物质参与，如果这些营养物质缺乏，就会造成能量代谢障碍，同样也会造成尿酸升高。碳水化合物提供的能量占总能量的50%-60%，应限制添加糖摄入，建议选择低GI食物；蛋白质的膳食摄入量为1g/kg/d，提供的能量占总能量的10%～20%；脂肪提供的能量占全天总能量的20%～30%。 肠道菌群对尿酸有着非常重要的影响，在功能医学干预中通过肠道5R疗法进行肠道调理。对于不同的人群，并非所有“R”都要应用。有的人可能需要祛除某种诱因，有的人可能只是需要补充消化酶或调节肠道菌群，所以，治疗要个性化。 针对高尿酸血症的患者，首先要去除导致尿酸升高的病因，如：高嘌呤饮食、敏感的食物等。修复胃肠道粘膜，适当补充盐酸、消化酶，再接种补充益生元、益生菌等，促使患者养成良好的习惯，调节心情，适度运动等，这样才能达到很好的干预效果。 功能性营养素对尿酸的水平也有非常好的调节作用，如：枸杞、百合、绿茶、槲皮素等营养素具有抗炎、抗氧化的作用，可以减少内源性尿酸的生成。另外，如维生素C、绿茶、鹅肌肽、姜黄等营养素，可以促进尿酸的排泄。 鹅肌肽 是从鲣鱼、鲑鱼中提取的物质，可使嘌呤在被分解成尿酸前，再次回到嘌呤核苷酸状态，减少尿酸的产生。鹅肌肽可以促进体内乳酸代谢，减少肾脏排泄尿酸的竞争性，从而促进尿酸的排泄。并且增加该种嘌呤体代谢酵素—HGPRT（次黄嘌呤磷酸核糖基转移酶）遗传因子的数量，其中所含的次黄嘌呤和鸟嘌呤使得尿酸代谢作用下降，从而达到抑制尿酸产生，增加乳酸脱氢酶遗传因子数量，降低血清中乳酸值的作用。鹅肌肽还有其他的作用，如抗氧化、抗疲劳、调节植物神经等。 槲皮素 抑制黄嘌呤氧化酶和黄嘌呤脱氢酶活性，从而减少尿酸形成和减轻痛风，并稳定和保护细胞膜。 魔鬼爪草 有抗炎作用，有助于去除尿酸，减少痛风的相关症状。 桑黄素 桑科植物获得的桑黄素通过抑制hURAT1（负责尿酸吸收的主要载体），对尿酸重吸收有抑制作用。 复合维生素B 维持身体各种酶系统，平衡肾上腺功能，减轻压力。剂量：主要维生素B各100mg/天，注意减少维生素B3的摄入。 维生素B6 是核蛋白代谢的重要物质，剂量为200mg/天。 叶酸 抑制黄嘌呤氧化酶，剂量为400ug/天。 维生素C 是一种强抗氧化剂，高剂量的维生素C可以增加尿酸排泄。少数研究发现维生素C将组织中尿酸动员至血，增加血尿酸浓度，但与不同的遗传人群有关，剂量为3000mg/天。 锌 过氧化物歧化酶的组成部分，抑制自由基形成，促进蛋白质和组织修复，剂量为50-80mg/天。 钙/镁 减轻疼痛，缓解压力，辅助睡眠，1500mg/750mg/天。 维生素E 抗氧化剂，防止细胞被自由基损伤，催进血液循环，剂量为400mg/天。 临床药物治疗  图5：高尿酸血症的临床药物干预 功能医学从整体来考虑的个性化的治疗方案，也是临床医学的辅助办法，能减少临床药物治疗的副作用，图5是临床上常用的治疗高尿酸血症的药物，抑制尿酸生成的药物如别嘌呤醇、非布司他；促进尿酸排泄的药物如苯溴马隆、苯磺唑酸；尿酸酶以及碱化尿液如碳酸氢钙、枸橼酸盐制剂等，可能会出现一些不同的副作用。 苯溴马隆 主要是促进尿酸的排泄，主要作用于近曲小管促进排泄，别嘌呤醇主要是抑制黄嘌呤氧化酶，从而抑制尿酸的生成。但别嘌呤醇会存在副作用，比如轻度的皮疹（固定性红斑型、麻疹样红斑型、荨麻疹型、玫瑰糠疹型）。重度可引起多形红斑型以及剥脱性皮炎等，这也是别嘌呤醇最大的副作用。研究证明，别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原 HLA- B*5801密切相关。在服药前进行基因检测，对于结果阳性的患者禁止使用。 非布司他 是一种新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂，推荐初始剂量为20-40mg/天，2-5周后，血尿酸水平如果不达标，可逐渐加量，最大剂量不超过80mg/天。它主要通过肝脏、肾脏双通道代谢，所以对于如肾功能不全、肾移植的患者使用安全性相对较高。 兼具促尿酸排泄作用的药物，比如：氯沙坦在降压的同时，可使血尿酸进一步下降7-15%；非诺贝特在降甘油三酯的同时，可促进尿酸排泄，使血尿酸下降15~30%；阿托伐他汀在降胆固醇和甘油三酯同时，可使血尿酸下降 6~10%。  图6：高尿酸血症治疗流程 如图6所示的高尿酸血症的治疗流程，如伴有痛风发作或痛风结节，须按照痛风治疗路径；无痛风发作但有合并症者，如合并糖尿病、高血压等，血清尿酸值在7-8mg/dl，可先进行生活方式指导或功能医学方式干预；血清尿酸值8mg/dl以上，可进行生活方式指导并用药物治疗，如促进尿酸排泄等；如无痛风发作无合并症者，血清尿酸值7-9mg/dl，可先进行生活指导，去除诱因，补充缺乏物质，加强抗氧化作用；如果血清尿酸值在9mg/dl以上，可进行生活方式指导及药物治疗，通过功能医学方式进行调理，降低药物的副作用。 一般情况下，可以使用单一药物治疗高尿酸血症，90%都是排泄出现问题，可用苯溴马隆治疗，初始剂量为25-50mg/天，2-5周后根据尿酸水平调整应用剂量至75-100mg/天，早餐后服用。严重的高尿酸血症在单一用药效果不理想的状态下，可联合用药非布司他和苯溴马隆，但不建议非布司他和别嘌呤醇联合应用。 尿酸应降到什么水平？有一个口诀：5、6、7、8、9mg/dl（1mg/dl=60μmol/L），如果有痛风史的患者，“5”是建议把尿酸降低至300μmol/L以下；没有痛风史的患者，“6”是建议降低至360μmol/L以下；“7”有两个标准，男性阈值为420μmol/L ，女性为360μmol/L，如果按健康标准，则需继续降低尿酸程度；“8”是指若超过480μmol/L，除了饮食干预之外，还需加入生活方式干预及药物治疗；“9”是指超过540μmol/L，同时又是没有症状的高尿酸血症患者，如果尿酸患者数值超过540μmol/L，建议开始进行药物治疗。很多患者认为痛风是因饮食而起，降尿酸只要管住嘴就可以，并不需要吃药，其实这是一个错误的观点。科学研究表明，忌口并不是痛风治疗的全部，即便严格的管住嘴也只能降低尿酸的20%左右，不能把尿酸降到目标值。 另外还有一个“3”，是指180μmol/L，上述也提到尿酸的生理功能，并非全部是坏的，在重视尿酸危害的同时也不能忽略尿酸的益处，适者有利，过者有弊，血尿酸水平的治疗不要低于180μmol/L。 中医治疗 在中医治疗中，高尿酸血症常用治法：利水渗湿、清热燥湿、温肾健脾、活血化瘀、祛风除湿。常用方剂：二妙丸、三妙丸、四妙散、茵陈五苓散、当归拈痛丸。大家可以自行了解，在这里不做过多赘述。 以上就是高尿酸血症的功能医学干预、临床治疗和中医方法，希望能给大家在治疗血尿酸的过程中提供思路，而并非只是单纯的增加尿酸的排泄或抑制尿酸的合成，希望能够给大家更多的思辨，谢谢大家。 |
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