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子宫肌瘤是由增生的子宫平滑肌细胞与纤维结缔组织掺杂而成的一种球形实质性的良性肿瘤，其坚硬有块，牢固不移。《内经》 载有 “石瘕”，以后汉代张仲景 《金匮要略》 妇人三篇中有 “瘕病” 之称，至隋代巢元方《诸病源候论》 将“癥瘕” 并称，据本病的发病特点及证候特征，现将子宫肌瘤归属于 “癥积” 的范畴，部分病例纳入“崩漏” 病证，常致贫血、不孕等继发病。本病为妇科常见病，多发生于30～50岁妇女。 子宫肌瘤的发病机制中，脏腑虚弱，正气不足是癥瘕形成之本，痰瘀阻滞为其标。其一，正气不足，无力运行，津液停留，与血搏结而痰瘀阻滞； 其二，痰瘀阻滞又作为病理产物，阻滞胞脉，血不归经，损伤气血； 其三，气血虚弱无力行血，又加重血瘀； 正气不足，脾肾功能失调，亦可加重痰湿为患。因果相干，病势缠绵，虚者益虚，实者更实，故其病机特点是虚实夹杂。治疗单纯使用活血化瘀，势必损伤气血，故多采用 “补消结合” 的治疗原则，以活血化瘀、软坚散结、补益正气为基本大法，并根据子宫肌瘤患者常有月经过多或月经淋沥不净的症状，分清标本缓急。如月经过多者，多需急予固摄止血； 月经淋沥不净者，多用祛瘀止血、清热利湿止血法等。又根据子宫肌瘤部位不同及月经的关系，治疗中采用分期疗法，即在活血化瘀、软坚散结的基础上，按月经周期的四个时期特点加用药物，从而拓宽了本病的治疗思路和方法。 【病案举隅】 病案一 欧某，女，43岁，已婚，教师。 初诊时间： 2000年10月2日。 主诉： 体检发现子宫肌瘤2年。 现病史： 1998年体检时发现子宫增大，表面凹凸不平，B超探查见子宫前壁肌层、后壁肌层分别有2.3cm×1.2cm、3.0cm×1.0cm的稍强回声，边界清。曾以桂枝茯苓丸治疗半年无效。刻诊： 胸脘痞闷，乳房与少腹作胀，大便不畅。 舌苔薄白，边尖隐紫，脉沉弦。经孕史： 13岁初潮，4～5/28～30天，色暗红，量中，有较多小血块，腹胀，痛经 (-)，带下正常。G3P1。 治法： 疏肝理气，化瘀散结。 处方： 柴胡9g，枳壳9g，三棱20g，莪术20g，当归12g，鳖甲10g，夏枯草30g，海藻15g，川楝子10g，延胡索10g。10剂。水煎服。 二诊： 2000年10月12日。 药后无明显不适。经适来潮，量较多，胸与少腹胀已减。舌淡红，苔薄白，脉弦。 治法： 疏肝理气，化瘀散结，兼以养血止血。 处方： 原方改三棱为10g，莪术10g，加炒蒲黄15g。3剂。水煎服。嘱经净后继服一诊方10剂。 三诊：2000年10月27日。 腹胀已微，舌淡红，苔薄白，脉弦。 治法： 疏肝理气，化瘀散结。 处方： 予一诊方制成水丸，每服30粒，一日3次，连服3个月。 四诊： 2001年2月13日。 自觉症状已除。B超复查提示： 子宫大小正常，前壁肌层见一0.6cm×0.5cm略强回声，边界清，后壁肌层肌瘤消失。舌淡红，苔薄白，脉平和。继以丸药再服巩固治疗。 按语： 本例患者属肝气郁结的典型证候。主症为胸闷脘痞，乳房与少腹作胀，知其病本在七情内伤，脏腑功能失常，脾肾阳虚，水湿不化，聚而成痰，气机阻滞。次症为月经较多有小血块，大便不畅，揭示气机阻滞，痰浊与气血相搏，积而不散成癥。舌苔薄白，边尖隐紫，脉沉弦，为气郁血瘀之脉象。故其病机为肝气郁滞，瘀血内结。 本例治疗谨守病机，疏肝理气、化瘀散结贯穿始终。 在此基础上，注重经期经量变化，酌情增减活血化瘀药量及养血止血之品，以防伤及正气。本例用药以理气化瘀兼顾的血府逐瘀汤为主方加减，辅以三棱、莪术、鳖甲、海藻、夏枯草等，增加行气活血、散结软坚之功。二诊正值经期，月经量多，兼以养血止血之药。待经净之后，继以疏肝理气、化瘀散结之药做成丸剂，丸药缓攻，不易损伤正气，且便于长期服用。 病案二 魏某，女，30岁，已婚，工人。 初诊时间： 2002年9月10日。 主诉：月经量多伴经期延长6个月。 现病史：2002年3月起月经量明显较以往增多，且淋沥出血11～15天后方净。2002年8月B超探查见子宫前壁肌层有3.3cm×3.2cm的稍强回声，边界清，且有部分突出于子宫黏膜。提示： 子宫肌瘤。此次行经已4天，量仍多，且有加剧之势。刻诊： 月经第四天，量多，色暗红，有血块，心悸气短，全身乏力。舌淡紫，苔薄白，脉沉涩细。 经孕史： 14岁初潮，4～15/26～30天，色暗红，量中，有血块，痛经(-)，带下正常。G3P1。 治法： 补气益血，化瘀止血。 处方：黄芪9g，党参9g，白术15g，茯苓10g，三棱10g，莪术10g，蒲黄炭15g，三七3g(冲服)，阿胶10g(烊化)，茜草炭10g。5剂。水煎服。 二诊： 2002年9月15日。 药后第四天阴道出血停止。心悸气短，全身乏力症状缓解，舌淡隐紫，苔薄白，脉沉涩细。 治法： 化瘀散结，兼以补气益血。 处方：黄芪9g，党参9g，白术15g，薏苡仁30g，浙贝母10g，三棱20g，莪术20g，鳖甲15g，当归12g，桃仁12g，夏枯草15g，海藻15g。12剂。水煎服。 三诊：2002年9月27日。 经将届期，腹微胀，舌淡隐紫，苔薄白，脉沉涩。 治法： 化瘀散结，引血下行。 处方： 当归12g，川芎9g，赤芍9g，熟地黄20g，三棱20g，莪术20g，夏枯草30g，海藻15g，橘核20g。7剂。水煎服。 四诊： 2002年10月4日。 昨日月经来潮，今日量增多，乏力，嗜睡。余无不适。 治法： 补气养血，化瘀止血。 处方： 黄芪9g，党参9g，白术15g，茯苓10g，三棱9g，莪术9g，当归12g，阿胶10g(烊化)，茜草炭10g，蒲黄炭20g，三七3g (冲服)。7剂。水煎服。 五诊： 2002年10月11日。 药后排出一大血块，之后出血减少，药服第三剂出血基本停止。然后按以上方法经后以消癥为主，经前引血下行，经时顾护气血，如此反复调理5个月，月经恢复正常。 B超复查提示： 子宫大小正常，前壁肌层见一1.6cm×1.5cm大小略强回声，边界清，且未再突出于黏膜。舌淡红，苔薄白，脉平和。继以丸药再服巩固治疗。按语： 2002年3月起月经量明显较以往增多，且淋沥出血11～15天后方净，心悸气短，全身乏力，知其病本在正气不足，气血劳伤，脏腑虚弱，正气不足，无力运行，痰瘀阻滞而成癥； 痰瘀阻滞又作为病理产物，阻滞胞脉，血不归经，而月经量多，经期延长，有血块，为其标。舌淡紫，苔薄白，脉沉涩细，为气虚血瘀之舌脉象。 本例气血不足，瘀血阻滞胞脉，虚实夹杂，难分主次。 若仅补气养血，则会加重气血壅滞之势，若仅化瘀消癥，则更伤及气血，故需 “消补结合”，且据月经周期的变化，经后以消癥为主，经前引血下行，经时顾护气血，使气血充，癥积消。本例用药以四君子汤合血府逐瘀汤为主方加减，辅以三棱、莪术、鳖甲、海藻、夏枯草等，增加行气活血、散结软坚之功。一诊，正值经期，月经量多，故以补气益血、化瘀止血为法；二诊，经净之后，化瘀散结消癥为主，兼以补气益血； 三诊，经将届期，化瘀散结，引血下行； 四诊，又值经期，为防伤及气血，则补气养血，又防留邪于内，则化瘀止血。后以上法按月经周期调理数月，月经恢复正常，子宫肌瘤明显缩小。辨证明确，施法得当，效如桴鼓。 病案三 李某，女，39岁，已婚，工人。 初诊时间： 2003年9月10日。 主诉： 月经量多4年余。 现病史： 1999年3月起月经量明显较以往增多，每次需用两包多卫生巾。2003年8月B超探查见子宫前壁肌层分别有3.3cm×3.4cm、3.0cm×3.0cm、1.0cm×0.9cm的稍强回声，边界清，后壁肌层分别有3.3cm×3.3cm、3.0cm×3.2cm、2.0cm×1.9cm、1.3cm×1.0cm的稍强回声，边界清，且有部分突出于子宫黏膜。提示： 多发性子宫肌瘤。此次行经已4天，量仍多，且有加剧之势。刻诊：月经第四天，量多，色鲜红，面色苍白，心悸气短。舌淡红，少苔，脉细数。 经孕史： 13岁初潮，4～7/28～30天，色鲜红，量多，有小血块，痛经 (-)，带下正常。G3P1。 治法： 补气凉血，固涩冲任。 处方： 黄芪9g，党参15g，生地黄30g，女贞子10g，墨旱莲20g，半枝莲15g，寒水石15g，煅龙牡各30g，阿胶珠10g，大黄炭6g。2剂。水煎服。 二诊： 2003年9月12日。 一剂药后 (9月11下午) 阴道出血明显减少，继服第二剂，今日早晨阴道出血基本停止。但下午阴道又有出血，有小血块，腹微痛，心悸气短，全身乏力症状缓解，舌淡紫，苔薄白，脉沉细涩。 治法： 补气凉血，固涩冲任。 处方： 仍以前方出入为治。 三诊： 2003年9月14日。 服药当晚出血停止，第二日上午量又骤多，其况如前，少腹时痛，痛时有血块排出，舌淡隐紫，苔薄白，脉沉涩。 治法： 清热凉血，化瘀止血。 处方： 黄芪30g，太子参30g，生地黄15g，墨旱莲9g，茜草炭15g，三七3g(冲服)，蒲黄炭20g，蚤休20g，乌贼骨10g。3剂。水煎服。 四诊： 2003年9月17日。 服药当晚，排出血块及膜样物较多，其后腹痛即止，血崩亦除。头晕乏力，嗜睡。余无不适。 治法： 补气养血，健脾养心。 处方： 党参20g，黄芪20g，白术10g，当归10g，茯神10g，远志10g，木香6g。7剂。水煎服。 之后按以上方法予以和血化瘀止崩法，如此反复调理6个月，月经恢复正常。B超复查提示： 前后壁肌层小肌瘤消失，其余肌瘤均缩小。 按语： 1999年3月起月经量明显较以往增多，且伴量多，色鲜红，面色苍白，心悸气短，知其病本在正气不足。 气血损伤，无力固摄，更加虚而生热，迫血妄行而月经量多，为其标。舌淡红，少苔，脉细数，为气血虚生热之舌脉象。故初期以补气凉血、固涩冲任为主而出血停止，但二诊时阴道又有出血，有小血块，腹微痛，心悸气短，全身乏力症状缓解，舌淡紫，苔薄白，脉沉细涩，据症据舌脉诊为虚中夹瘀，但拘于首诊经验，效不更方，虽有瘀象又投两剂，使三诊时量又骤多，其况如前。遂辨证为虚热血瘀之证，予消补之法而痊愈。可见中医贵在辨证。本例虽气血不足，但有生热之象，故需 “消补结合”，在补气血同时，予以清热之法。而清热药过量，易碍血行，应严格掌握剂量或稍加化瘀之药，才无补而留瘀之弊。 本例用药一诊正值经期，月经量多，故以四君子汤合两地汤为主方加减而成，补气凉血，固涩冲任。由于凉血清热药量之大、药味之多，如生地黄、女贞子、墨旱莲、藕节炭等，使血止后，有留瘀之弊，且固守初诊经验，引起再次阴道大量出血。后辨为虚热血瘀之证，用和血化瘀止崩之法而获效。之后用药消补恰当结合，不仅使月经恢复正常，而且部分小肌瘤消失，大肌瘤缩小。 病案四 汤某，女，35岁，已婚，教师。 初诊时间： 2001年5月12日。 主诉： 经期延长2年余。 现病史： 1999年3月起经期延长15天。2000年6月B超探查见子宫前壁肌层分别有4.3cm×3.4cm、3.0cm×3.0cm的稍强回声，边界清。提示： 子宫肌瘤。此次行经已8天未止，量中等。刻诊： 月经第八天，量中等，色红，质稠，舌红，苔黄腻，脉滑数。 经孕史： 13岁初潮，7～15/28～30天，色红，量多，痛经 (-)，带下多，质稠，色黄。G4P1。 治法： 清热利湿，兼化瘀止血。 处方： 丹参15g，水红花子30g，半枝莲15g，寒水石15g，鳖甲15g，炒蒲黄15g，大黄炭10g。5剂。水煎服。 二诊： 2001年5月17日。 服第二剂药后阴道出血基本停止，后服其余药物无不适，舌淡红，苔薄黄，脉沉涩。 治法： 清热利湿，化瘀消癥。 处方： 丹参30g，水红花子30g，半枝莲15g，寒水石15g，穿山甲10g，三棱15g，莪术15g，海藻15g，皂角刺15g。14剂。水煎服。 三诊： 2001年6月3日。 昨日经潮，量中等，舌淡红，苔薄黄，脉滑数。 治法： 清热利湿，活血止血。 前方加蒲黄炭15g，大黄炭6g。3剂。水煎服。 四诊： 2001年6月6日。 昨日出血停止，余无不适。舌淡红，苔薄白，脉平和。 之后按平时清热利湿、化瘀消癥，经期清热利湿、活血止血法，并据兼证加减，如此反复调理3个月，月经恢复正常。B超复查提示： 前壁肌层肌瘤缩小。按语： 1999年3月起经期延长15天，平时带下量多，质稠，色黄，月经色红，质稠，舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热蕴结之证候，故以清热利湿为主，不忘湿热易与血相搏，兼化瘀止血。 本例治疗谨守病机，平时清热利湿、化瘀消癥，经期清热利湿、活血止血。水红花子清热利湿，活血化瘀，半枝莲清热解毒，寒水石清热泻火，利水消肿，三者结合，清热利湿而不留瘀，用于经行量多，经期延长，带多色黄臭秽等湿热之证。在此基础上，注重经期活血力量小于止血力量，以防伤及正气。平时化瘀消癥而不止血。 本例用药一诊正值经期，经期已延长8日，故治以清热利湿，兼化瘀止血，使出血迅速停止。二诊时服药后无不适，但癥瘕仍在，舌淡红，苔薄黄，脉沉涩，余证未完全消除，急则其标，缓则治其本，故转为清热利湿、化瘀消癥，去除止血药，加重化瘀消癥药。三诊又值经期，恐化瘀消癥药伤正，使出血不止，清热利湿之药又碍血行，故在清热利湿基础上，改破血药为化瘀药，兼化瘀止血而奏效。 【临证备要】 1.痰瘀交结，首当调气 子宫肌瘤的发生主因机体正气不足，气血劳伤，脏腑虚弱，或经行产后，胞脉空虚，风寒湿热之邪乘虚内侵与血搏结，滞留冲任胞宫，日久成癥； 或房事不节，余血败精交结内阻，积聚不散，日久渐生癥瘕； 或由于七情、饮食内伤，脏腑功能失常，脾肾阳虚，水湿不化，聚而成痰，气机阻滞，痰浊与气血相搏，积而不散成癥。针对局部包块，治疗宜采用化瘀散结消癥法。然气为血之帅，气行则血行，气滞则血滞，故治疗须以调气为先，或理气以行气，或补气以扶虚，旨在气血和畅，则肌瘤消除。正如《景岳全书·妇人规》云： “瘀血留滞作癥，惟妇人有之……总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐以成癥矣。然血必由气，气行则血行。故凡欲治血，则或攻或补，皆当以调气为先。” 2.补消结合，分期而治 根据子宫肌瘤患者常有月经过多或月经淋沥不净的症状，又根据子宫肌瘤部位不同及与月经的关系，治疗中采用分期疗法。在活血化瘀、软坚散结的基础上，按月经周期的四个时期的特点加用药物。如月经期加用养血止血调经药，以减少血量； 经前期加理气和营之药，促使血下行通畅，预防和消散积聚的瘀血； 排卵期是阴阳转化时期，故可加入调和气血或调整阴阳的药物； 经后期是消除癥瘕的好时期，应集中使用消癥之药。 3.选方用药，精略得当 (1) 选方 气为本病之本，痰瘀为本病之标，经后期为消癥之关键，故选用活血化瘀、软坚散结之法，取其行气化瘀，软坚散结之意。具体应用中兼顾补气。组方力求祛邪勿伤正，扶正不留邪。 (2) 用药 祛邪之品，选药精当，谨守病机。化瘀多用三棱、莪术为君，破血祛瘀，行气止痛； 丹参、当归等为臣，助君药活血化瘀。散结药多选用穿山甲、鳖甲为君，穿山甲性 “善窜，专能行散，通经络，达病所”，鳖甲 “主心腹癥瘕坚积”，有滋阴潜阳，软坚散结之功； 夏枯草、海藻为臣，均为咸寒之品，可消癥散结，软坚利水，消散水湿。补气药临证常选用党参、白术、黄芪等补养脾肾之品。 清热利湿药常用水红花子，清热利湿，活血化瘀； 半枝莲清热解毒； 寒水石清热泻火，利水消肿。三者结合，清热利湿而不留瘀，且有解毒之功，用于经行量多，经期延长，带多色黄臭秽等湿热之证。融调气、清热、消痰、化瘀、软坚散结于一体，以期有形癥积消散。 |
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