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昨天，北京日报上报道了一件大快人心的case。 对于保险消费者来说，真的是扬眉吐气。 一. 事情的大致经过是这样的， 江苏的厉先生去年2月份被确诊为慢性肾脏病5期，其中两次被医院下发了病危通知书，需要长期维持血液透析治疗。 倒霉的是，厉先生第三次做完血液透析治疗后出现并发症，不幸去世。 由于厉先生活着的时候比较有保险意识，买过重疾险，他的家人就走流程向保险公司发出了理赔申请。 然而，保险公司拒赔了... 拒赔的原因是，厉先生做血液透析的时间太短，没有达到90天。 之前，妞就和大家说过，即使买了重疾险，也不是得了病之后立马就能赔钱的。 很多重疾都需要一段观察期或者达到一定的程度，才能符合理赔的标准。 例如厉先生这个终末期肾病，重疾险合同通常都是这么定义的： 双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施例肾脏移植手术。 保险公司这种拒赔理由，厉先生的家人自然是不买单的，一纸状书将保险公司告上了法庭。 二. 法院审理之后，认为保险合同对于终末期肾病的定义，原则上是没有什么问题的，也是具有法律效应的。 我相信大部分朋友包括厉先生的家人，听完这句话，肯定心已经凉了半截。 但是，法院接下来的一系列操作简直让人窒息，剧情反转得太快，请大家扶坐稳扶好。 法院认为，“经诊断后已经进行了至少90天规律性透析治疗或实施例肾脏移植手术”这一表述，对终末期肾病的严重程度进行了明确的定义。 只有满足了这个条件，才属于保险公司的理赔范围，换句话说如果达不到，那肯定是赔不了钱的。 而厉先生这边，医院诊断也明确了他确实也需要长期维持血液透析治疗，达到90天只是一个时间问题。 之所以没达到90天，是因为厉先生在治疗过程中得了并发症死亡这一特殊情况，阻断了继续治疗的可能性。 换句话来说，如果没有特殊情况，厉先生所患的终末期肾病完全是能达到连续透析90天的条件，所以也符合保险公司的理赔标准。 最终，保险公司老老实实赔了厉先生家人15万元保险金。 三. 说实话，这个case保险公司可能是吃了点哑巴亏，但看到厉先生一家得到了满意的理赔结果，妞还是非常高兴的。 我们之前说过，《保险法》第三十条规定： 对于保险合同中有争议的条款，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 往往消费者和保险公司打官司，一般法院都默认消费者是弱势群体。 法官也是人，只要你没犯什么违反健康告知的欺诈行为，法院在处理这类case的时候，还是比较偏向消费者的。 所以，一旦被保险公司拒赔，千万别算了。 只要理在你这边，大胆地去上诉，让法院还自己一个公道！ 当然，在这个case里，相信大家也发现了部分重疾险的定义确实苛刻了一点。 不过也没关系，就在上个月，保险行业协会对于重疾险的使用规范已经完成了重新修订。 相信未来的保险合同，对重疾险的定义也会切合实际，变得更加合理。 |
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