 有句话叫“幸福的家庭都相似，不幸的却各有各的不幸”，其实这句话换到保险上也行得通：好的保险无非是条款优秀，理赔宽松，价格合理；而坑人的保险却各有各的坑法。 其实不光保险产品坑，保险公司有时也很坑，比如今天案例提到的这种情况，就令人不禁疑惑：这家保险公司到底是怎么想的呢？ 一起来看。 打开凤凰新闻，查看更多高清图片 一、案情回顾 案件情况： 今年46的陈先生是福建福州人，由于其妻子的保险意识较强，从2006年开始，其妻子就开始为自己和家人购买重疾险。 直到2020年，陈先生已经连续交了14年保费，先后在平安、中国人保健康、和谐健康保险股份有限公司购买了额度不同的三份重疾险。 2020年5月，陈先生到医院做肠胃检查，经确诊属于直肠癌G1期，7月初，陈先生在医院完成了切除手术。 在完成切除手术后，陈先生于8月份向三家保险公司申请了理赔，其中平安人寿和中国人保健康都认定陈先生的病情符合合同约定的“恶性肿瘤”标准，予以理赔，共计赔付保额及医药费约208万元。 但令陈先生没想到的是，和谐健康保险竟以“不构成赔偿条件”为由拒绝了申请。 “恶性肿瘤”属于国家定义的重疾，理赔的标准也由国家进行了统一，按理来说不应当出现你赔我不赔的情况。 “同样的保险条款，同样的疾病，为何理赔时会存在区别呢？”陈先生的妻子十分诧异。
保险公司观点： 遭到拒赔后陈先生一家来到了和谐健康保险的分公司，向理赔人员了解情况。 理赔人员对此做出的解释是陈先生的情况不符合疾病定义使用规范。 根据保险行业协会的规范，恶性肿瘤的定义是“恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散到身体其它部位的疾病。” 保险公司认为，陈先生的情况虽达到浸润，但没有“破坏周围细胞”的表述，他们的理赔申请已经上报给总公司，但总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”赔付标准。 当陈先生的妻子质疑，为何另外两家都赔了，而和谐健康却不予理赔时，理赔人员表示“公司认定病理结论不符合理赔标准，如对理赔决定不服，可以向法院提起诉讼。” 陈太太表示对这种处理结果不能接受，目前已经在向福建省保监会进行了投诉，如果仍旧无法达成一致，自己将做好到法院提起诉讼的准备。
二、重疾险的理赔条件 重疾险在理赔纠纷中一向占了大多数，通常大部分拒赔原因都是未如实告知或未达到约定的理赔条件。像本案这种由于病理表述未提及“破坏周围细胞”而拒赔的情况通常比较少见，且很有保险公司惜赔的嫌疑。 那么重疾险的理赔条件到底都有哪些呢？主要有两点： 1.前提：被保险人尽到如实告知的责任 如实告知是重疾险和医疗险理赔的前提，如果核赔时保险公司发现被保险人没有如实告知，那大概率就是拒赔了事。 所以对于既往病史、家族病史等信息，建议大家不要进行隐瞒；做健康问卷对于自己拿不准的项目，要咨询靠谱的保险从业人员或医生，如果对方劝你全部填否，请不要轻信或保留证据。 2.符合合同约定的理赔条件 重疾险的理赔条件分为三类，一类是病理上确诊了某病症即赔付，也就是“确诊即赔”，大家熟悉的恶性肿瘤就属于这类； 第二类是除确诊以外还需要患病达到某种状态，比如连续治疗180天，或引起了某些并发症等； 第三类是实施了某种手术，比如心脏冠状动脉搭桥术，要求开胸才能赔（但重疾新规这几天就会推出了，今后将不再要求开胸）。
其实只要在投保时尽到了如实告知的义务，且确保自己已经尽量充分地理解了条款，理赔通常不会遇到太大的问题。 此外，在诉讼的判例中，法院一般倾向于保护被保险人的利益，所以本案中保险公司的画风也是令人摸不着头脑，或许是有能胜诉的自信吧。 |
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