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大家好，我是Figo。 保险理赔是所有投保人、被保险人都最关注的事情，随着保费量越来越大，投保人数量越来越多，理赔案件也水涨船高。 每年，都有几千亿、上万亿的保险金理赔到千家万户，帮助无数家庭度过人生的低谷。 只要符合保险条款责任，其中绝大多数都是顺利赔付；但依然免不了少部分的理赔案会出现纠纷，或是投保人的原因，或是保险公司的责任。 当我们遇到理赔纠纷时，由于保险专业知识不够，大多数人可能会心慌，可能被情绪控制无法理性思考。 这时，有一位专业人士，或一家专业机构，可以站在投保人的立场，有理有据争取理赔，那是多么重要。 这次理赔纠纷案例，来自明亚四川分公司，供大家品鉴、参考，以下为正文。 文章授权转载自公众号“壹保典” 文|许盛虎 明亚保险经纪人、明亚名人堂会员、高级经纪人 文前注明：本文为真实案例，因涉及客户隐私，且涉及一些不可明说的“潜规则”，所以敏感信息已略去（实际情况更曲折）。 世界没有那么多巧合，如果有，一定是生活想要教会我们某种道理。 他觉得保险是骗人的，卖保险的都是骗子，买保险的都是傻子！ 而且，自己那么健康，怎么可能得大病！ 然而，当他被送进ICU抢救，又查出癌症的时候…… 一个顽固的抗保分子2018年5月，吴女士从网上找到我，向我咨询保险问题。看得出来，为了买保险她已经看过不少文章，这样的客户我很喜欢，不需要讲基础理念，沟通便捷而高效。 中间聊到一件事，她说老公周先生是一个极其顽固的抗保分子，特别不相信保险，觉得保险就是骗人的，卖保险的全是骗子，谁买保险就是吃亏上当。而且觉得自己那么健康，哪里会得什么大病，所以，他的态度就是：不买，坚决不买，提都不要提！ 吴女士很无奈，其实，她也觉得有些保险不好，不符合老百姓需求，也有保险销售员缺乏专业，只会讲话术，甚至毫无底线的死缠烂打、夸大其辞、误导欺骗。 但是，她是非常认可保险的，觉得每个人都需要，所以才会自行花费时间上网学习，查阅资料。 所谓女子本弱，为母则刚，吴女士对周先生说，给你买保险，保的不只是你自己，你有没有想过，万一你发生什么大病，我和孩子怎么办？ 后来，在吴女士极其强硬的坚持下，周先生才妥协了。 保险刚过等待期，他就进了ICU，查出癌症2019年3月24日，吴女士说她老公住院了，有生命危险，已转入ICU抢救，估计治疗费有点高，问我保险能不能赔。  我告诉她，周先生的医疗险已过等待期（90天），符合理赔要求，我听到电话那头松了一口气。 随后，我给她讲了就医医院限制，医疗费用限制，医生诊治记录里哪些东西绝对不能写，哪些资料需要自行收集，哪些资料医院不会打需要自己打等等涉及理赔的注意事项。 她又问我，医生记录“症状3月+”可以吗？我计算了下等待期，不影响，就说可以。 第二天，吴女士问我，瘤是否能理赔重疾，我告诉她需要进一步病理分析，如果确诊原位癌或恶性肿瘤才可以理赔。 我忽然想起来另一件事，之前只担心医疗险的等待期了，没想到可能会理赔重疾，而周先生的重疾险等待期是180天。 连忙查看保单记录，周先生是去年6月6日购买重疾险，计算等待期、入院时间以及“症状3月+”时间，换算之后我震惊的发现，周先生“初次发生疾病症状”的时间为： 度过等待期后21天！ 仅仅过了21天！ 仅仅21天！ 题外话： 如果你是个买保险“拖延症患者”，请认真看看这个时间，仅仅21天！不要再问什么时候买保险最好，立刻！马上！越快越好！不要去等更好的产品，不要去等更便宜的产品！要记得自己买保险的初衷是什么？是为了应对风险！而风险，最是不确定！ 4月8日，吴女士告诉我，医生说周先生可能是癌症！4月12日，病理分析结果出来了，周先生被确诊为“类癌”，手术后需要每月打靶向药，初步预估要打半年，半年后再看情况。 癌症！ 癌症！ 癌症！  这时候的周先生，如果没有保险，不知心情会如何？  晴天霹雳，竟然拒赔了！我让吴女士注意收集和保存相关资料，收集齐全后就办理理赔，奈何医院打印病历资料非常慢，直到5月16日，理赔资料才收集齐全。 （这里本来有周先生详细住院时间，总计花费，医保报销，靶向药费用，以及百万医疗险最终顺利理赔的解读，因涉及隐私，已略去） 重疾险的理赔：重疾险理赔关键点在于是否符合条款，符合则赔，不符合就不赔。 问了下做过核赔的同事，说类癌属于比较罕见的疾病，理赔还存在争议。我如实告诉吴女士，让她做好不能理赔重疾的心理准备，但是理赔原位癌应该没问题，应该还可以豁免后期保费。  5月21日，提交理赔资料。 5月27日，保险公司致电周先生，要求面谈调查。 6月11日，保险公司致电周先生，说类癌不是原位癌，并且还说了一大堆理由，主旨就一个： 拒赔！ 拒赔！ 拒赔！  吴女士慌了，连忙问我怎么办？ 我问她，只是打了电话，没下正式拒赔通知书吧？她说没有，我告诉她，这属于理赔前的沟通，还不是正式结果，不用理。 其实我知道，这是保险公司遇到有分歧的案子时的惯常做法，先吓一吓消费者，如果消费者怕了，他们心理就有数了，能拒赔就拒赔；如果消费者不吃这一套，他们就要慎重考虑怎么处理。 说白了，这就像买卖成交前的讨价还价。 为什么会被拒赔？先普及下癌症理赔规则，癌症（确切名称：恶性肿瘤）理赔定义如图：  癌症理赔关键点在于，要符合“经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。” 原位癌（确切名称：极早期的恶性肿瘤或恶性病变）理赔定义如图：  原位癌的理赔中虽然没写需要符合ICD-10的分类，但实际上ICD-10中包含原位癌分类，理赔时一般也需要以此为标准。 那么，类癌到底属不属于恶性肿瘤，属不属于原位癌呢？ 根据ICD-10编码规则，恶性肿瘤编码为C00-C97，原位癌编码为D00-D09，良性肿瘤编码为D10-D36，而类癌编码为D37-D48，以此来看，类癌确实不属于恶性肿瘤，也不属于原位癌。 周先生所确诊的类癌，正是在D37-D48里，属于动态、未明确的肿瘤。所以，保险公司核赔人员给出拒赔结论，是合理的。  不符合条款，就不能理赔吗？如果严格按照保险核赔规定，周先生的类癌既不属于恶性肿瘤，也不属于原位癌，确实不能理赔。 但是，周先生已经进行了肿瘤切除手术，后期还至少需要半年的靶向药治疗，从重疾险的本质意义来理解，这已经算是大病了，真的不能理赔吗？ 我四处查找资料，并且向医生、核赔人员、有相关经验的同事咨询。   最终我总结出3条理由支持理赔：
结论是，即使周先生的肿瘤不属于ICD-10中规定的恶性肿瘤类别，但在实际意义上已符合恶性肿瘤的特征和定义。 而且，保险法有关“格式条款”的规定对客户争取理赔非常有利，如图： 大意是：保险合同是保险公司提供的格式合同，如果保险公司和消费者对合同某些条款有2种以上合理解释的时候，人民法院或仲裁机构要偏向消费者。 OK，万事俱备，就差争取了。 我把自己的分析告诉吴女士，并且告诉她，我们有理有据，不要怂，正面硬刚，我们的底线是理赔原位癌+豁免后期保费，我们的主要目标是争取重疾理赔。 漫长理赔30天此后，吴女士和我分别多次给保险公司打电话，申明理赔理由，追问理赔进度，对方的回复也是“有理有据”，但就是迟迟不正式理赔或拒赔。 中间还有2个小插曲： 一是，周先生的重疾险面临续期，要交费了。因为周先生确诊癌症是在交费期之前，不管最终理赔重疾还是理赔轻症+豁免，都不需要再交费了，就算都没有理赔到，也还在宽限期内，所以我让吴女士先把银行卡清空，不要被自动扣款。 二是，我按照正常流程拨打保险公司全国客服热线，结果却是6次拨打中5次提示“号码不存在”，1次提示“系统升级中”，我都怀疑自己电话号码是不是被屏蔽了。 后来，我又拨打保险公司四川分公司电话，打通之后说明缘由，对方却告诉我，他们属于客服部门，不直接和理赔部门沟通，我说能否帮我转电话到理赔部，或者给我理赔部电话，他们说不能。 我特么气的啊！ 我一再坚持要个解决方式，客服也只说会留下通话记录，让理赔部门联系我，可是直到今天，也没有哪个理赔部门联系我。最后，我不得不从吴女士那里要来了此保险公司的理赔部门电话。 大家别问是哪个公司哪个产品了，因为客户隐私不方便透露，只能说，这是某个超级网红重疾险，以“超级便宜，极致性价比”爆红网络。如此渣的服务，“性价比”再高也从此拉黑！ 直到6月25日，距保险公司收到理赔材料快满30天时，按耐不住、彷徨无措的吴女士来问我还需要怎么做？ 我告诉她可以给保险公司打电话，还是要态度强硬，并且告诉他们，到30天还不理赔的话，就投诉保监会。 当天下午，吴女士传来好消息，说保险公司总部已做出重疾理赔决定，过两天就会打款！ 妈耶，惊呆了！ 幸福来得太突然~ 然而，激动的等着理赔时，保险公司又闹了点事。 6月26日，保险公司要求吴女士提供医疗险的理赔单子。 这个要求很没道理，因为周先生的重疾险和医疗险不是一个公司的，前文我也提过，医疗险很快就理赔完毕了。 我猜想，保险公司要医疗险的理赔单子，可能以为周先生的医疗险是“癌症0免赔”那种，如果医疗险是按癌症0免赔理赔，那么自家公司理赔重疾也合理，如果医疗险没有按癌症0免赔理赔，那就说明，医疗险这家公司也不认可周先生的类癌属于重疾，那么自己再拒赔就“不是一个人在战斗了”！ 多鸡贼！ 可惜的是，周先生的医疗险不管普通住院责任还是癌症住院责任，都是1万免赔额，当初看起来是个缺陷的地方，没想到却为今天的理赔免去了一些小麻烦。我告诉吴女士，给他就是。 6月28，吴女士告诉我，理赔款到账了。 全额，40万！ 后来与吴女士复盘时，她还告诉我一个事情，也是吓了我一大跳。 还好，我提醒的及时！ 总结：周先生这次理赔有着太多巧合，第一，他是个抗保分子，他的重疾险和医疗险都是妻子无比强硬坚持下才买的。第二，他的重疾险等待期刚过，自己便不幸进入ICU并查出癌症。第三，他确诊的疾病在严格意义上不符合重疾险理赔条款，通过有理有据的争取才得到了理赔。 这么多的巧合，堪比狗血电视剧，庆幸的是，最终得到了理想的结果。 最后，还想分享几个观点：1、买保险，等不得，风险最不确定。 2、买保险，后期服务很重要，有专业的人帮助和没有专业的人帮助，区别可能很大。 3、不要心存侥幸，风险对于每个人都是平等的。 4、保险保的不只是自己，更是自己的家人、爱人、孩子。 |
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