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上节课，咱们讲到了肺胃热炽它的临床表现。 下面，咱们接着讲治疗。 肺和胃的热邪它没有郁在里边，是向外蒸，所以治疗呢就需要因势利导，使邪气向外，它不是自己有向外的趋势吗？向外蒸吗？（治疗方法）就使它向外散。治疗用清热法，这是肯定的，清法。因为他高热大汗又伤津液，所以呢要保津液，不是以生津为主，要以保津为主，保护津液，清热就是保津，因为津液损伤是由热造成的，所以重在清热，热邪清了，津液就保存住了。所以总的来说，叫清热保津，但是呢，你用药要掌握什么原则？你用葛根芩连汤行吗？葛根芩连汤是肠热下利，它是热（邪）水往下走，而且它是苦寒药。这个病本来就是高热伤津，你再用苦燥伤阴（药），不是更加重了（病情）吗？所以用药要用辛寒清气法，（用）辛寒药。吴鞠通说啊，叫“达热出表”，并不是指表证，是使里边的热向外达，它自己本身就向外蒸，你再用药把它透出去，因势利导，代表方剂白虎汤。 （白虎汤）它的组成，生石膏、知母、生甘草、白粳米。石膏为君。吴鞠通说：“白虎本为达热出表”，是“辛凉重剂”，就指的是石膏，石膏是辛寒药，它不苦，它不燥，它既能够清肺、胃的热。石膏的归经，是归肺和胃啊，它不光是清胃，它也清肺。它既能从里面清肺、胃的热邪，又能够透邪，使它从肌肉外解。石膏不是能辛寒解肌吗？什么叫解肌呀？因为胃主肌肉，它通过它的辛味使热邪达表，透出肌肉而解，有这么个作用，它不光是清。清热、透邪，所以吴鞠通给它取个名叫“达热出表”，给热邪找出路。知母，苦寒。知母在苦寒药里边是个特殊的药，你看黄连、黄芩、栀子、龙胆草，这一类苦寒药都燥，知母不仅不燥，而且它能够滋阴生津，知母入肺经、胃经和肾经，知母还能入肾经，知柏地黄丸不就是入肾的吗？它（知母）能够清热，同时还能够生津，它是白虎汤里边的臣药。石膏的辛寒清透热邪，知母清热、生津、保津，石膏也有保津作用，因为热解了，津液就保住了，这是方中的君药和臣药，主要成分。加甘草和粳米，有什么作用？保胃气，这个“胃”啊。因为啊，石膏大寒，太凉，那当然哪，肺、胃有热是应该用大凉的药，但是大热遇到大凉对脏腑有没有危害？咱们打个比方，这个生铁锅，如果把它烧红了，生铁锅把它烧干了、红了，马上往里一倒凉水，有什么反应？那锅就炸了，对不对？这本来烧红了，热胀啊，这突然一加凉水，冷缩，缩得太厉害了，炸了。那是铁，大凉、大热还有这个反应，人的肺和胃是肌肉啊，不是铁呀，它那是大热，那么高的温度，突然大凉的药下去，可能不可能炸锅？有这个可能啊。所以他加上甘草和粳米是保护胃气，使它清胃、热清肺热，而不伤正气。粳米就是旱地里面长的那个稻子，现在一般都很少种了，因为它产量太低，过去有，旱田里边长的稻子，不是水田，现在咱们水田（里长的）叫稻子，是吧？那个叫粳子，它的米叫粳米，现在没有粳米呢，一般就用大米。熬这个汤的时候，白虎汤，这个要勤搅和搅和，勤动啊，米要粘了以后，溢出米汤，时间长了它就糊锅，容易糊，所以勤拿筷子在里面搅搅。一合，一合是什么呢？十分之一升，十合是一升，十升是一斗，它是个量度单位，（合）是个量器，可别念成一“盒”，我真遇到这样的同学，讲这个白虎汤讲完了，考试啊，写粳米一合，他还嫌这个不够，底下又加个“皿”字，粳米一“盒”，（哈哈），他觉得呢白虎汤还不够，加点西瓜翠衣，他那意思是加点西瓜翠衣，他不知道那西瓜翠衣是西瓜外面的一层绿皮，他来个西瓜皮一块，就这么给答圆了，粳米一盒，西瓜皮一块。这不对啊，这一合是个量器单位，不是一盒。咱们现在呢一般就用20克、30克就行了，用一把大米搁里边，保护胃气。讲义上有段话，引的是吴鞠通的话，大家看这个方解里边，第四行，吴鞠通说：“白虎彪悍，邪重非其力不能举，用之得当，有立竿见影之妙，若用之不当，祸不旋踵”，踵是脚后跟，旋踵就是转身啊，你还没转身，那边危险就出来了。所以用之得当，立竿见影，用之不当，也立竿见影。因为什么？因为它太凉了，大寒。他还说啊，如果说有人不敢用，那就误事了，甚至有人还真敢用，石膏甚至于用一斤，那出问题也不少，所以临床使用呢掌握用量，石膏一般就是30克，20～30克，就行了。吴鞠通，下一行，还说，白虎有四禁，它这四禁哪，两禁是用脉来表达，两禁是用症状来表达。《温病条辨·上焦篇》第九条就讲的是白虎汤的四禁，四种情况不可用： （图形演示10：00） 这是一个，“脉浮弦而细者，不可与也”； “脉沉者，不可与也”； “不渴者，不可与也”； “汗不出者，不可与也”。 这么四种情况，脉浮弦而细，不可与；脉沉，不可与。这是讲的脉。后面讲不渴，不可与；汗不出，不可与。这两个讲的是症状。同学们不要把它看成是脉象，是症状。实际上，这四句都是讲的病机。脉象不符，症状不符，是病情不符，是病机不一样，他实际上是讲的病机。在这儿，咱们要以脉测证，分析他这个四禁。以脉测证，以症状来测证，测证候啊。 首先看，脉浮弦而细，不可与。白虎汤证应该是脉浮洪，洪大的脉，因为它邪气盛，正气不衰，气血涌盛，所以它脉很有力，洪大，而且浮。这儿提到脉也是浮，但不是洪大，而是弦细。弦细说明什么问题？阴伤了，细为阴伤啊。为什么弦呢？阴伤了，血不养筋了，筋脉就拘挛，就要动风，有这个趋势，细弦。在温病里边啊，细弦。为什么又浮呢？也可能由于阴伤，阴不敛阳而阳气浮越，它有浮的趋势。也可能又是外感表邪，又有了表邪所以浮。是在阴伤的基础上阳浮，阴不敛阳。或者是阴伤又遇外感，脉也浮。那么阴虚外感的应该怎么样治疗？滋阴解表啊，加减葳蕤汤，不能用白虎汤啊。那当然，其它症状不一样了，发热，微恶风寒，头痛，舌红，少苔，肯定是有阴虚的表现，又有表证的表现；或者是一派阴伤阳浮的表现。总归，都是不能用白虎汤，因为它其它（症状）不符。他这儿只提醒一个脉浮而弦细，你就要测它这个证，这种脉应该见什么证？它肯定不是白虎证。 第二种情况，脉沉，不可与。浮沉说明什么问题？沉脉主病有几种？沉而有力；沉而无力；是两种吧？沉而有力是什么证？沉实有力，腹满痛拒按，大便七八日不下，日晡潮热。这种病人有没有大汗？阳明腑实证，手足濈然汗出嘛，也是大汗哪。渴不渴？也可以渴呀，舌苔也可以黄燥啊。看似白虎证，但是它腹满痛拒按，脉沉而且有力，用白虎汤清得下来吗？必须用下法，用白虎汤等于扬汤止沸，开了锅了，往里添点水，底下那柴禾没撒，火一直在着着，你添上也给你耗干，添上就给你耗干，起不了作用，用白虎汤等于扬汤止沸。应该用釜底抽薪这个法。用白虎汤等于扬汤止沸，没有作用，所以不可与。不仅没有作用，用了它之后，你不耽误了时机了吗？越下得早越好，温病下不厌早，越下得早越好，你用它（白虎汤）来耽误了下的时间，是什么后果？急下才能存阴哪，你不急下，耽误了时机，阴液大伤，深入下焦啊，可能脉就弦细了，伤阴很重，这是一种情况。 脉沉而无力，是什么问题？虚，是什么虚？是阳虚，而且是肾阳虚。如果是气虚，脉仅仅是弱而已，是弱，不是沉。沉而无力，或者沉微、沉细，都是指真阳不足，肾阳虚。 肾阳虚的病人还会用白虎汤吗？可能吗？有没有这种情况？误用白虎汤的？我遇见过。 它的表现是四大证，身大热、口大渴、脉洪大、大汗出，四大证俱备，所以呀就用了白虎汤，是什么病人呢？急性粒细胞性白血病，白血病的病人。身大热，体温真高啊，同学们不要理解这种热是假热，这叫真寒假热，阴盛格阳。是阴盛格阳，浮阳外越，它也出现热象。身大热，反欲得近衣。白虎汤的病人，高热恶热呀，他把衣服都脱光，把被子都掀开呀。这种病人体温是真高，你不要以为是假热，体温真到40℃，身大热。但是呢，怕吹风，把窗户关上，盖厚被。阳虚呀。口大渴，不欲饮，或者是喜少量的热饮，他不是想喝那个水，他喜热饮是要那个热气，因为他阳太虚，所以他喜热。脉洪大，是真正的洪大吗？重按豁然而空，脉洪大而芤，你细按脉管是瘪的。一重按，细细地观察，一用力，脉管就瘪了。大汗出，确实出大汗，顺着头发稍向下滴汗。是冷汗。白虎汤证是蒸蒸汗出，是冒热气，这个是冷汗。这种病人也面赤。白虎汤证是满面通红，它气血涌盛啊。他也面赤，这种面红是怎么个红法？啊？如妆，像化妆一样，红在两颧。而且跟阴虚火旺那个两颧红有什么区别？阴虚火旺是从皮里向外透，是鲜红的。这种红是在皮外，嫩红，很浅、很浅的，淡淡的一点红色，好像浮在皮肤的表面，给你的感觉就是一擦就能掉，实际上你擦不掉。这是浮阳上越，这是戴阳证，就是说，他身大热是浮阳外越，面红是浮阳上越，戴阳，这是垂危的表现。你看都不是热象吗？很容易误用白虎汤。 我们在病房管病人的时候，遇到过这种情况，白血病的病人，这个人很年轻，22岁左右。开始在门诊检查是消化道出血，大便（是）柏油便，黑，按消化道出血收进来的，贫血很严重。用这个消化道出血的办法治，没效。不仅没效，过了十来天，紫斑出来了。这回提示要往血液病考虑了。做了骨穿以后，骨髓象的报告：急性粒细胞性白血病。他继发血小板减少，所以出血呀。先是肠道出血，然后就皮下出血。用西药治疗效果不好。也就两个月吧，将近两个月的时间，后来就请中医治疗，是西学中的医生开的啊，白虎汤、银翘散、犀角地黄汤，三个方的合方，大概有十来天一点效也没有。因为那个时候啊，我正在那个病房带同学实习，也管床，因为我老上课去，经常是值夜班，白天上课，晚上值夜班，后来他们西约中邀求会诊，我说这个不是个热证啊，这是真寒假热啊，他为什么出现这么多假热的现象？是里边阴寒太盛了，阳气太虚了，阳气被阴寒给逼出来了，应该补阳，所以用的是六君子汤补气，加附子、肉桂补阳，当然还加了仙茅、仙灵脾，这些壮阳的药。吃了一副呢，他体温还真下来了。上午煎的药吧，下午三点钟就送给他吃了，吃了到晚上，他从四十度就真降到三十七度多了，三十七度多一点。第二天早上，他就真降到三十六度。效果真挺好。 那实习同学挺高兴，（他们）说，“刘老师，这个热因热用，效果挺好。” 我说，“你先别兴奋，这效果好不了，他这一会儿下来了，很可能还会上去”。 到吃第二副就不行了，就又上去了，而且眼睛也看不见了，必须得输血，输了血他就能看见，不输血就看不见了。后来这病人哪，出冷汗出到什么程度呢？顺着头发稍往下滴，一身都是汗。这是个什么问题呢？这种真寒假热用白虎汤那等于是雪上加霜，他本来就是寒证，热是假的。但是呢，用凉药来清热，谁都知道，而且也不会出问题，也没人说你用错了，你要真用附子、肉桂出了问题，那肯定得打官司，对吧？体温四十度，你给人附子、肉桂，是什么道理啊？因为我看得太清楚了，一派虚寒，非常明显，这么典型的人很少。 咱们《中医基础理论》讲义上讲，还有一个反佐，是吧？反佐法。就是说呀，热药给真寒假热病人吃的时候，要冷服，或者是加点猪胆汁，或者是里边配上一点凉药。为什么？防止他格拒，吐。我这个药就是要他冷服的。因为他体内有浮热，向外浮，阳气本来就向外浮越。突然大量的热药进去，他里边的寒太盛，它（热药）进不去。 比如说，咱们生炉子，夏天烧炕，农村不都烧火炕吗？我都有这体会，不知道大家有体会没有。这个火炕是在冬天烧，天凉快，夏天不烧，但是你总不烧，它是用土坯搭的，夏天潮湿，又怕它塌了，也太凉。所以隔三差五给它烧一回。要天天烧，这炕就特别好烧，一点就着，而且很快就热。夏天，要是有那么半个月不烧，这个火你且点不着，火不往炕洞里边去，那烟往外冒，为什么啊？里边阴寒太盛，潮气太大，夏天不潮湿吗？这个火进不去，你得慢慢，一点一点把那潮气赶走了，烘干了。唉，这会儿火才能着起来，这会儿火就进去了。 所以这个真寒假热，内真寒外假热，也是这么个道理。里边寒太盛，你热东西突然一进去，它给你返出来。所以热药要冷服。 这是结合着这个啊，“脉沉者，不可与也”，这种情况临床上有，而且容易看错。 “不渴者，不可与”。不渴的病人为什么容易误用白虎汤？比如说湿热病，湿热病的人，比如说他湿、热并重，湿也重，热也重，大热不大热？湿、热并重的病人能够出热象，湿重于热的是身热不扬；湿、热并重和热重于湿都有高热，体温可以到四十度，而且也可以看得出热象，这是一；出汗不出汗？湿热郁蒸，有汗哪，汗出热减，继而复热嘛，也有汗。但是他口不渴，为什么？里面有湿邪，它不伤津液。像这种情况，湿热，你就不能用白虎汤，应该用苦寒药了。湿、热并重，辛开苦降，这是一种情况； “汗不出，不可与”。比如说外感寒湿，内蕴暑热，这种证候。就是夏天哪，体内暑热很盛，又感受了寒邪，或者寒湿邪气，舌红、苔黄、心烦，就是不出汗，为什么呢？表有寒，有湿，腠理是闭塞的。腠理越闭塞，里边的暑热就越发不出来。暑热越发不出来，它里边的热就越重，但是表是寒（湿）邪，这种情况不能用白虎汤。应该用什么？新加香薷饮，用香薷解表，用银花、连翘这一类透热、透暑热。 这四个不可与呀，请大家注意，这个方剂是个很好的方剂，你用好了嘛，立竿见影，用之不当，祸不旋踵。所以呢，吴鞠通在这儿强调了白虎四禁，提供大家临床作参考。 前面咱们讲了热邪壅肺用麻杏石甘汤，这儿讲肺胃热炽用白虎汤，这两个怎么鉴别？ 麻杏石甘汤也用石膏，它是石膏配麻黄；白虎汤也用石膏，它是石膏配知母。为什么这么配？那就说明，热邪壅肺用麻杏石甘汤，它是气分证的初起，肺热还没有到胃，没有胃热，所以它没有到大汗出，口大渴，脉洪大那个程度，没那么严重。另一个，如果说是由卫分向气分传变的过程中，卫热还未罢，肺热已起，既有心烦、口渴、咳喘、体温也高，但是他还微恶风寒，麻杏石甘汤也照用。因为麻黄能够宣表啊，那样石膏和麻黄的比例要1：1。如果说里热偏重，不恶寒了，石膏的用量可以加大。总而言之，麻杏石甘汤清肺作用很好，但是它只限于清肺； （系统图29:48） 白虎汤是肺胃热盛，热势很高，脉洪大，证情重，热势重。白虎汤是四大证：身大热、口大渴、大汗出、脉洪大、（喘急鼻搧）。这是白虎汤证。如果进一步发展，在这个基础上，四大证俱在啊，又有倦怠，（身倦），（四大证还可以加个喘，喘急鼻搧），脉虚，（就是吴鞠通所说的洪大而芤），或者背微恶寒，不是全身恶寒，是背部这一块比较怕冷，凉。这是什么问题？四大证俱在，就是人哪不那么烦躁了，没有精神了，脉搏呢看上去似洪大，按下去发瘪，没有那么大力量了，背部有一点怕凉，这说明什么？说明高热大汗伤津耗气，已经有津、气不足了，特别是气。这种情况下怎么办？这是白虎汤，因为它四大证还在呀，白虎汤还要用，要加人参，叫白虎加人参汤。吴鞠通说呀，白虎退邪阳，人参固正阳，白虎加人参的作用：白虎退的是邪阳，就是阳邪，退热。人参固正阳，补阳气。 那么从证候类型上来说，这个（白虎汤证）按照八纲辨证寒、热、虚、实，是个什么证？——实热，里实热。这个（白虎加人参汤证）呢？是实还是虚？这个也在，这个也在。这个（白虎加人参汤证）肯定是虚呀，这（白虎汤证）个呢？应该怎么叫？虚实夹杂。那虚实夹杂，虚、实也有个主次，是实为主还是虚为主？实为主。（31:06）所以它是实中夹虚证，因为虚是实造成的。津、气虚是由高热造成的。 再发展，身热骤降，气短喘息，倦怠神疲，汗出不止，脉散大。再发展体温突然就降下来了，不是说一点一点降啊，从四十度退到三十九度、三十八度，一点一点，用药以后逐渐好转。而是突然就降下来了，降到正常以下，甚至于。甚至于气短，气不够用，也是喘，但是呢和这个（白虎汤证）喘就不一样了，这是个实喘（白虎汤证），这儿的喘就虚了，气不够用了，肺气虚了，倦怠神疲，精神非常的疲惫，汗仍然出，但是不冒热气了，不是蒸蒸汗出了。脉散大，没根了。散大，就是无根。像那花瓣飘舞，散若扬花，像撒一把花瓣似的，随风飘舞，脉搏没根，XX就没了（33：30），这是什么问题？是个实证还是个虚证？这肯定是虚了，因为它已经没有高热了。什么虚？是阳虚还是气虚？是气虚。到阳虚的程度没有？阳虚有寒象，它还没有寒象，是功能低下了。这种情况是津气欲脱，是脱证，它不是一般的虚，要虚脱。 怎么治疗？人参、麦冬、五味子，生脉饮、生脉散。为什么要生脉呀？脉散了。所谓生脉，实际上是补益气阴。补益气阴，敛阴固脱，五味子有收敛作用嘛，敛汗嘛。敛阴固脱。 再发展，在这个（生脉饮证）基础上（发展），冷汗淋漓，四肢厥逆。出冷汗了，手脚凉了。这说明什么？这是阳虚了，虚到什么程度？要亡阳了。由（生脉饮证）气脱而导致亡阳。这怎么办？——参附汤。实际上啊，就是从生脉散里面选它的君药人参，从四逆汤里面选它的君药附子，组成方剂，参附汤。用人参来补气固脱，用附子来回阳救逆，补气、回阳，回阳必须得补气，回阳必须在补气的基础上，参附汤。 最后大家看看这个过程，它是怎么演变的呢？这个（白虎汤证）是不是在气分？白虎证是不是气分证？肺、胃都是气分嘛，手太阴、足阳明的气分无形热盛，这个热再高，但是它无形，无形热盛；这（白虎加人参汤证）是什么分？按卫气营血说它是哪个阶段？啊？高热还在，又出现虚象，还是气分。这两个（生脉饮证和参附汤证）呢？是卫分？不是吧？肯定不是卫分。是不是营分？是不是血分？嗯？卫、营、血都不是，是什么？还是气分哪。气分和气分一样不一样？这个（白虎汤证）是实证，这个（生脉饮证）是虚证。所有我说啊，气分证有实有虚，而且，咱们谈到了由实至虚，就是由于气分的高热，邪气实，消耗了正气，而导致虚，由实向虚转化。就是说，气分证在临床上也有危重证，气分证初起身大热并不可怕，高热，说明它阳气足，有抗邪能力，并不可怕，你治疗得法，效果很好。如果你不敢用，该用石膏，该用60克，你用了10克，杯水车薪，不起作用，它就往这儿（向虚的方向）发展。所有吴鞠通说，“用之不当，祸不旋踵，”你不敢用也不行，邪气消耗正气就逐渐向这（虚的方向）发展，气分证就由实转虚。 出道题，白虎汤、白虎加人参汤、生脉散，三方均治喘，三者有何不同？ 这道题怎么答？这道题考的是什么？这三个方剂都能治喘，三者有何区别？这考的是什么？是考的方？还是考的证？既考证，又考方，考的是病机和方剂分析。你要分析，白虎汤证的喘是什么喘哪？是肺胃热炽，热邪迫肺的喘，它见身大热，口大渴，大汗出，脉洪大，所有它用石膏、知母清泄肺热来平喘。 白虎加人参汤证的喘，是实中夹虚的喘，既有肺热的因素、又有气不足，津、气不足了，所以它这个喘本身就是虚实夹杂。那治疗呢，就用白虎退邪阳，人参固正阳，既清热又补气，就可以平喘。 生脉散证的喘是津、气欲脱，是虚脱的喘，那种喘息无力，断断续续，人伴随着疲乏的表现，脉搏散大无根，那是纯粹的虚喘。所有用生脉散补气固脱，通过补气来平喘。 这三个喘哪，因为它们的病机不一样，所有用药也不一样。白虎汤是纯粹的清法，白虎加人参汤清和补结合，生脉散是纯粹的补益气阴，补法，还敛肺，敛肺气。 因为这个（白虎汤证）证候啊，它涉及的范围比较广，一个，在高热的时候怎么治疗？它是一类证候的代表，大家记住：它是无形热盛，热很重，但是没有有形的东西，所谓有形热结，是指阳明腑实证，（它）热再重，也是无形的，这是一个特点，和腑实不同。再一个特点，它的热没有闭塞于里，没有憋在里边，而是向外发越。所以治疗呢要用辛寒清气，因势利导，向外透。如果热郁于里，里面热也很高，但是就是不出汗，那就不是这种治法。后面咱们要讲春温，要讲黄连黄芩汤，那是热郁。这个是蒸腾之热，不郁。所以你看这里边，它没有加行气的药，因为热本身就在向外透，所以用白虎汤重用石膏达热出表。 再一个，白虎汤用之得法，立竿见影，用之不当，祸不旋踵，所以呢，白虎四禁，吴鞠通虽然是讲了两个脉，两个症状，实际上你要通过脉和症状去分析病机，分析它的病机，为什么这四种情况禁用，特别是真寒假热的。当然了，这种病人并不多，但是你用错了，祸不旋踵。真寒假热的绝不能用白虎汤，而且真寒假热的很容易和大热混淆，身大热、口大渴、大汗出、脉洪大，甚至于面红，它都存在，但是不一样，这个大家从机理上把它搞清楚。 白虎汤是一个很重要的方剂，《伤寒》也重点讲，《温病》也要重点讲，后边在春温里面、暑温里面，都涉及到这个方，我就不再讲了，因为什么？风温病、春温病、暑温病都是温热病，它邪在肺、胃都可以出现这个证，你都可以用这个白虎汤治疗。中医是讲辨证论治，风温、春温、暑温虽然不同，同病可以异治，异病可以同治。这三个病是异，因为它证同，所以治疗一样。后边咱们就不再讲了。 下课吧…… |
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