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小艾炷直接灸治疗慢性颈痛的量效关系研究* 卢 璐1，傅俊媚1，冯福盈1，梁健宁1*，纪素丽1，马 瑞2 (1广州医科大学附属第五医院中医科，广东广州 510700;2广东省中医院针灸科) 颈痛是临床常见的骨骼肌肉疾病，持续时间超过3个月则定义为慢性颈痛[1]。目前对慢性颈痛的发病机制尚未阐明，长期的疼痛对患者的各个方面均产生负面影响，包括工作、睡眠和心理健康。慢性颈痛的治疗包括口服药物、手术、理疗、中药、针灸等。对于大多数患者而言，手术治疗复杂且具有风险性，长期口服药物会产生不良反应，而作为传统特色疗法的针灸，能有效缓解颈痛引起的各种不适症状，备受患者青睐[2]。 针灸疗法中的灸法，古称“灸焫”，是指用艾火直接烧灼穴位的医疗手段，自古以来施灸者对灸法的量效关系就十分重视，《医宗金鉴》指出“凡灸诸病，必火足气到，始能求愈”，可见灸量对于疗效的重要性。本研究对慢性颈痛患者进行小艾炷直接灸干预，并与假灸作对比，客观评价直接灸治疗慢性颈痛的有效性，同时观察不同壮数的小艾炷直接灸对慢性颈痛的疗效差异，探索小艾炷直接灸治疗慢性颈痛的量效关系，现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 收集2015年10月至2017年2月在广东省中医院门诊部或社区招募的受试者120例，使用SPSS 20.0软件生成随机数字，将随机数字制成卡片放入不透明信封中，按照合格病例纳入研究的先后顺序对应信封上的序号拆开信封，依照卡片信息上的随机数字所对应的组号分为小艾炷3壮组(3壮组)、小艾炷5壮组(5壮组)、小艾炷7壮组(7壮组)和假灸组，各30例。本研究经广东省中医院医学伦理委员会批准(伦理批号：B2016-084-01)，符合医学伦理学原则。各组患者性别、年龄、病程及中西医分型等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，组间具有可比性，详见表1。 1.2 诊断标准 西医诊断标准参考中华医学会编著的2007版《临床诊疗指南-疼痛学分册》[3]中关于颈椎病的诊断。中医诊断标准及辨证分型参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》[4]中关于颈椎病的诊断标准和中医证候分型。中医辨证分型：①风寒湿证：颈、肩、上肢窜痛麻木，以痛为主，头有沉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风，舌淡红、苔薄白，脉弦紧;②气滞血瘀证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木，舌质暗，脉弦;③痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木不仁，纳呆，舌暗红、苔厚腻，脉弦滑;④肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木，面红目赤，舌红少津，脉弦;⑤气血亏虚证：头晕目眩，面色淡白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力，舌淡、苔少，脉细弱。 1.3 纳入标准 符合中、西医诊断标准，且以颈痛为主诉者;近3个月或以上曾有颈部疼痛、僵硬感等症状反复发作，且达到每月发作1次以上的频率，伴有肌肉骨骼系统局部压痛点;视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)≥3分;年龄18~70岁;自愿参加本研究，签署知情同意书，并能配合治疗方案及随访安排。 1.4 排除标准 脊髓型颈椎病患者;患严重其他系统疾病如糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等不适合参加研究者;有颈部外伤史，或有颈部骨折或手术史、神经功能缺损(如肌无力或脊髓神经反射检査异常)，先天脊椎异常，系统性骨或关节疾病患者;孕妇或哺乳妇女;惧怕或拒绝接受艾灸、局部皮肤破损或感染或其他外伤，不适宜此灸法治疗的患者。 2 治疗方法 (1)取穴：风池、天柱、颈百劳、肩中俞、肩井。每组取穴相同，穴位定位参照国家规划教材《经络腧穴学》[5]。 (2)操作：患者取俯卧位，在上述颈背部穴位处涂抹万花油，起到黏附以及防烫伤作用，取少量艾绒捏成直径约2 mm、高约5 mm的紧实艾炷，置于穴位上用线香引燃，当患者感觉皮肤灼痛时即移去。3壮组每穴每次灸3壮，5壮组每穴每次灸5壮，7壮组每穴每次灸7壮。假灸组的操作同上，但需用万花油将艾炷的下1/3(约1.5 mm)浸透，置于穴位上用线香引燃，当艾炷燃烧至浸透万花油的艾炷底部时，艾炷无法引燃、会自动熄灭，然后移去艾炷，每穴每次灸3壮。各组患者均为每周2次，共治疗10次。 3 疗效观察 3.1 观察指标 (1)Northwick Park颈痛量表(NPQ)[6]：NPQ颈痛量表由9个条目组成，包括疼痛程度、症状持续时间、夜间针刺或麻木感、疼痛对睡眠、社交活动、搬抬重物、读书/看电视、工作/家务和驾驶的影响。每1条目计分范围依次为0、1、2、3、4分，评分越高说明因颈痛导致生活质量越差。 (2)简化McGill疼痛问卷量表(MPQ)[7]：量表分为疼痛分级指数、VAS、现有疼痛强度(PPI)3个部分。疼痛分级指数包含15个条目，程度分无、轻、中、重4级，依次计0、1、2、3分。VAS为一条10 cm长的直线，两端分别代表无痛(0分)和剧痛(10分)，患者在其中标出疼痛程度即为得分。PPI分无痛、轻度不适、不适、难受、可怕的疼痛、极为痛苦6 级，分别计 0、1、2、3、4、5分。每部分所得总分相加，评分越高说明疼痛程度越严重。 (3)阳性反应点压痛阈值(PPT)：使用M-tone压痛测量仪(天津明通世纪科技责任有限公司生产，批号：201208-0011)进行压痛阈值(pressure pain thresholds，PPT)测定，M-tone压痛测量仪属于手持测试仪器，由数字压力测试表头、压力测试探头和压痛开关组成。测试部位：在患者C1~C7平面范围内沿脊柱及脊柱两旁2 cm区域、风池穴区域、大椎穴区域、肩中俞区域、肩井区域进行触诊，在这些范围内寻找1个最痛点作为受测点，并在患者体表做好标记。测试方法：施测者手持压力测试探头按于压痛点上逐渐加压，被测试者感到受力部位疼痛时，按下压痛开关，此时数字压力测试表头锁定的压力数值即为压痛阈值。压痛阈值越高说明患者疼痛越轻。所有受测者的受测点均重复测量3次并记录3次测量的平均值。 以上各项指标均分别在治疗前、治疗结束、随访1个月进行测评。 3.2 疗效评定标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[8]并结合NPQ量表评分制定疗效评定标准。显效：疼痛、僵硬等不适症状明显改善，压痛点疼痛明显减轻，且NPQ量表评分减少≥70%;有效：疼痛、僵硬等不适症状部分消失或改善，压痛点疼痛部分消失或改善，同时NPQ量表评分减少≥30%，且<70%;无效：疼痛、僵硬等不适症状及压痛点疼痛均无改善，且NPQ量表评分减少<30%。在治疗结束、随访1个月分别进行测评。 3.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示，计数资料采用构成比及率表示。计量资料的基线比较采用方差分析或者秩和检验，计数资料的基线比较采用χ2检验或Fisher检验;多个观察时点的计量资料采用重复测量的方差分析，组间比较采用多变量方差分析，疗效等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。 3.4 治疗结果 (1)各组患者治疗前后各时间点NPQ量表评分比较 治疗前4组患者NPQ量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后和随访1个月，3壮组、5壮组及7壮组NPQ评分均较治疗前显著降低(均P<0.01)，而假灸组治疗前后比较差异无统计学意义(均p>0.05)，表明不同壮数的小艾炷直接灸均可以有效缓解慢性颈痛，改善颈痛对生活的影响，假灸组则没有产生明显的治疗效应。治疗后及随访1个月时，3壮组、5壮组及7壮组的NPQ评分均低于假灸组(均P<0.05);治疗后，7壮组NPQ量表评分低于3壮组(P<0.05)，表明不同壮数的小艾炷直接灸疗效均优于假灸组，治疗后7壮组的疗效优于3壮组。见表2。 (2)各组患者治疗前后各时间点MPQ量表评分比较 治疗前4组患者MPQ量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后和随访1个月，3壮组、5壮组及7壮组MPQ评分均较治疗前显著降低(均P<0.01)，而假灸组治疗前后比较差异无统计学意义(均p>0.05)，表明不同壮数的小艾炷直接灸均可以改善颈部疼痛程度，假灸组患者治疗后无明显改善。治疗后及随访1个月时，3壮组、5壮组及7壮组MPQ评分均低于假灸组(均P<0.05);治疗后，7壮组MPQ量表评分低于3壮组(P<0.05)，表明不同壮数的小艾炷直接灸疗效均优于假灸组，治疗后7壮组的疗效优于3壮组。见表3。 (3)各组患者治疗前后PPT测量值比较 治疗前4组患者PPT测量值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。治疗后和随访1个月，3壮组、5壮组及7壮组PPT测量值均较治疗前显著升高(均P<0.01)，而假灸组治疗前后比较差异无统计学意义(均p>0.05)，表明不同壮数的小艾炷直接灸均可以提高颈部痛阈值，缓解慢性颈痛，假灸组治疗后对痛阈值无影响。治疗后及随访1个月时，3壮组、5壮组及7壮组PPT测量值均高于假灸组(均P<0.05);治疗后，7壮组PPT测量值高于3壮组(P<0.05)，表明不同壮数的小艾炷直接灸提高痛阈值的效果均优于假灸组，治疗后7壮组的疗效优于3壮组。见表4。 (4)各组患者治疗后及随访时总体疗效比较 治疗后和随访1个月时，3壮组、5壮组、7壮组的疗效等级分别与假灸组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，3壮组、5壮组、7壮组的疗效等级两两比较，差异均无统计学意义(p>0.05)。表明不同壮数的小艾炷直接灸疗效均优于假灸组，但不同壮数的组间疗效相当。见表5。 4 讨论 慢性颈痛属于中医学“痹症”范畴，《素问·痹论》中记载了痹症的病因病机，认为“风、寒、湿三气杂至，合而为痹也”。直接灸是传统灸法的重要组成部分，通过艾草的药理作用与经络腧穴相结合，起到温通经络、活血化瘀、散寒止痛等作用，从而缓解患者局部僵硬疼痛、拘紧、寒凉感、凝滞等症状。 小艾炷直接灸的特点在于艾炷小、灸量很轻，燃烧速度快，刺激部位精细，短时刺激量大。现代医学认为，直接灸燃烧时产生的热量传导、红外光辐射等可以穿透体表进入深部的结缔组织，使局部产生微小的烧灼伤害，产生异体蛋白(释放组织胺、缓激肽、5-羟色胺、乙酰胆碱和P物质等)，激活机体的防御机制，促进局部的无菌性炎性反应不断吸收，改善颈部微循环，缓解局部疼痛、僵硬感[9]。目前，多项研究[10-14]表明，艾灸镇痛疗效确切，其镇痛机制可能与局部温热效应、红外辐射效应、调控致痛因子及中枢信号整合等因素有关。 艾灸的刺激量又称灸量，是艾灸取得疗效的关键因素，主要体现在艾炷的大小、壮数的多少、艾条施灸的距离以及时间的长短等[15-18]。古人对艾炷的大小记载良多，小炷如麦粒，中炷如杏核或黄豆大，大炷如蚕豆等。直接灸因切肤之痛，有伤皮灼肉的风险，艾炷宜小，故本研究的直接灸采用直径约2 mm、高约5 mm的小艾炷。壮数也是影响量效关系的重要因素之一，多者如《曹氏灸法》中使用的百壮、五十壮，《针灸大成》记载的三五百壮、千壮;少者如《灵枢·癫狂》记载：“……灸穷骨二十壮……灸骶骨二十壮”，《铜人腧穴针灸图经》之三五七壮。后人则多以病之轻重而增损灸之壮数。 笔者在临床常用小艾炷直接灸治疗慢性颈痛，获得良好效果，为了优化治疗方案，本研究对壮数和治疗效果之间的关系进行了探索。本研究结果表明，不同壮数的小艾炷直接灸改善慢性颈痛的效应呈递变规律，但不同壮数的组间疗效差异并不明显，对于NPQ、MPQ及PPT观察指标，仅在治疗后，7壮组的治疗效应优于3壮组，差异有统计学意义，而3壮及5壮组、5壮及7壮组，以及随访时不同壮数组别的两两比较，其疗效差异均无统计学意义。这可能与研究疗程较短、样本量偏小及艾炷的大小等有关。笔者认为，不同壮数比较差异无统计学意义，并不能否定其临床意义，由于灸量涉及的因素较多，以后可针对这些可能的原因，作深入的大样本研究。 灸量是灸效的基础，古人明言灸疗需火足气到，方可愈病，但灸量太过，超出机体对外来刺激的调节能力，亦不能取得良效，甚者会导致不良效果，正如《灵枢·经水》记载：“其刺深者，皆无过二分……灸之亦然……灸而过此者，得恶火则骨枯脉涩”，指出灸量过大会产生不良反应。因此在灸疗操作的壮数上，需要综合考虑多方面的因素，如病情的轻重、病灶的位置、患者体质的耐受度、天时地理的影响等，这样方可通过控制壮数达到“适宜刺激”[19]。本研究中仅观察了3、5、7壮小艾炷直接灸的治疗效果，对于壮数继续增加会产生怎样的治疗效果，是疗效的持续饱和状态还是疗效提高，抑或是疗效下降，仍有待进一步研究。 假灸法又称安慰灸法，从表面上看，其无论是外观、燃烧过程中或是燃烧后的情形都应该与治疗的艾炷完全一致，而且燃烧时不会对机体产生任何的刺激或影响[20]。本研究中，为了客观评价小艾炷直接灸对颈痛患者的有效性而采用了假灸法作为对照，以万花油浸透艾炷的底部作为隔热层，在前期研究[21]中已测得其艾炷底部温度约为30 ℃，研究[22]表明，正常人体躯干皮肤的温热感觉在34~38 ℃，热痛感觉在41~50 ℃，可见本研究中的艾炷不会引起温热刺激，从而避免对人体产生特殊的治疗作用。研究中假灸组实施干预措施前后，其疗效差异无统计学意义，亦表明假灸组没有产生治疗效应。 《小品方》记载：“灸不三分，是谓徒冤”，可见灸疗程度的重要性。在灸疗学飞速发展而又未形成统一标准的今天，如何优化直接灸的量效关系，是临床中值得重视的问题。本研究中不同壮数之间的疗效差异虽然不明显，但已呈现出随着壮数增加而疗效提高的趋势，今后的研究可通过扩大样本量，探索壮数多少、艾炷大小、灸时长短等与临床疗效的关系，在纷繁复杂的艾灸手法参数中寻找治疗慢性颈痛的优化方案，为临床灸法疗疾的标准化提供参考依据。（选自《中国针灸》杂志2019年第七期） |
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