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陈老医案选：头痛兼手心热案 张某某，女，57岁。1997年3月6日初诊。 刻诊：头痛，手心热数年，四处治疗效果不好，舌红，苔黄腻，脉滑数，余常。 处方一： 青蒿20g 黄芩10g 茯苓20g 陈皮10g 甘草10g 枳实15g 青黛10g 竹叶10g 滑石20g 麻黄 5g 法半夏15g 7剂，水煎服 3月10日二诊：症状略有缓解，全身酸软，腰痛，口干不欲饮水，小便黄，舌红，苔黄腻而干，脉沉细而数。 处方二： 青蒿30g 黄芩10g 茯苓15g 陈皮10g 甘草10g 枳实15g 青黛10g 麻黄 5g 滑石20g 竹叶10g 石膏30g 粳米30g 麦冬15g 生地20g 丹皮10g 法半夏10g 北沙参15g 7剂，水煎服 3月17日三诊：诸症明显减轻，舌红，苔白微腻少津，脉沉细。 处方三：三仨汤合知柏地黄丸加减。 按：患者一诊头痛，手心热数年，舌红，苔黄腻，脉滑数，此为少阳三焦湿热。少阳三焦联系最广，外通皮毛，内联肝胆，上系心肺，中近胃肠，下出肾系，表里上下，无所不包。少阳三焦湿热，湿热熏蒸则舌苔黄腻，脉滑数；阳气为湿浊所遏，气郁化热，灼津伤阴，故见手心热，舌红；湿热循三焦上攻，蒙扰清窍故头痛。治以清热除湿，方以蒿芩清胆汤，竹茹易为竹叶，加麻黄。叶天士曾指出，邪留三焦，亦如伤寒之少阳病，但伤寒之邪自表入，邪在少阳，法当和解表里之半。温邪上受，首先犯肺，肺卫之邪若不逆传内陷，留恋少阳三焦，水液失调，即呈湿热。治疗少阳三焦湿热不可过用寒凉，以免遏其阳气。方中黄芩、青黛清泄肝胆之热，青蒿清透少阳之邪，使热有外出去路，四药功在清热透邪，此上清之法也。陈皮芳香化湿，半夏燥湿，二药恢复脾运，此调中之法也。茯苓、滑石淡渗利湿，二药引导湿热下行，此下夺之法也。枳实降泄胆胃，陈皮醒脾利气，又在通降气机，令其流畅，此气津并调之法也。竹茹偏于清热化痰，易为竹叶清热除烦之力更强，且生津利尿，加强导热下行之功；麻黄虽性温可散寒，但本方中用量极轻，且配合大量清热之药，去性取用以取其发汗利水之功用，使湿热上下分消。纵观全方，既有消除病因，解其郁热之清热药，又有恢复少阳三焦津气流通之行气除湿之药，虽侧重清泄，仍不失为上下分消之法。 二诊患者症状已略有缓解，其全身酸软，腰痛，口干不欲饮水，小便黄，舌红，苔黄腻而干，脉沉细而数，为湿热病后期，余湿余热未尽，气阴两伤之证候。全身酸软，腰痛为气阴两伤，肌肉形体失养，元气虚损；余热未尽，湿热未全消，故小便黄而舌红，气阴两伤故口干，湿尚未清故不欲饮水，苔黄腻而干、脉沉细而数为湿热气阴两伤之征。治以清热除湿兼益气生津，故在原方基础上合竹叶石膏汤加减。人参、麦冬益气生津，使余热得清，气液得复，形体得养，石膏寒凉伤胃，配甘草粳米扶助胃气。全方一则继续巩固所得之疗效，以尽祛其湿热，二则益气生津，清补并行。 三诊患者症状已明显减轻，舌红，苔白微腻少津。脉沉细是其湿热气津两伤尚未全复，故以三仁汤合知柏地黄丸善后，取三仁汤清热利湿，宣畅湿浊，知柏地黄丸滋阴降火之功效。 整理｜席大章 按语｜郭传杰
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