股骨和胫骨扭转的测量方法，你会选哪个？

Jacky_1101 2019-07-06

展开全文

股骨和胫骨扭转的变化改变了髋关节稳定结构的有效杠杆力臂，可以解释为什么在这些患者中髋关节和骨盆周围软组织疾病频发，以及骨盆倾斜及腰椎前凸的发生率增加。有学者记录到股骨或胫骨发生扭转/旋转之后会出现髌股关节接触面及压力的改变。

股骨扭转的测量

股骨前倾已被包括新近的 Yoshioka 及其同事等许多学者，通过多种技术进行了测量（图1）。多数研究均通过螺旋 CT 在水平面上（横断面）对下肢力线进行测量。

图1 A, Femoral anteversion or antetorsion (angle o here) may be measured along the center of the femoral neck from the center of tangent of the posterior femoral condyles 13. 1 These differ by about 6', with a range of 11'retroversion to 22 anteversion.

B, T/ ong the he femoral head to the center of the femoral shaft at the base of the neck, and distally either along the transepicondylar axis(Tr).4 or along themeasurement by Yoshioka and associates is taken directly off the bone. Murphy and coworkers validated a CT measurement along these same lines.

(A, From Yoshioka Y Cooke. T D V Femoral anteversion assessment based on function axes J Orthop Res.. 1987, p. 88 Fg 3A, B, from Yoshioka. Y: Siu, D. Cooke. T D V: The anatomy and functional axes of the femur. J Bone Joint Surg Am 69873-880 1987 p. 875. Fig. 2B）

CT 扫描从股骨头开始，以股骨颈或小转子、膝关节（后髁切线或内外上髁之间）、胫骨近端和胫骨结节、距小腿关节为基准。

这样的断层扫描可以提供股骨扭转、胫骨扭转、膝关节扭转、胫骨结节––––滑车沟（TT/TG）距离的测量。CT也能观察滑车深度或发育不良、髌骨在滑车内位置（无压力状态）、髌骨倾斜、软骨下骨小梁变化和密度等。

为测量股骨的扭转，我们采用 Murphy 等和 Yoshioka 与 Cooke推荐的方法，将通过股骨头中心的平面直至移行为圆柱形股骨干的股骨颈基底平面的 CT 图像重叠（图2）。

图2 A.为了测量股骨旋转（前倾）、CT扫描从股骨头、小转子到膝关节。股骨头中心到大转子画一条线，并做膝关节后髁的切线作为另一条参考线；B. 髋、膝两断层重叠，使参照线如图 C 所示；C. 参照线1是从股骨头中心到大转子下平面股骨的中心，参照线2是股骨髁的后表面切线，髁上也能看到，也可作为第二条参照线，但两条线之间有大约6°差异。D. 胫骨旋转可通过平台轴和距小腿关节轴来测量；E. 股骨髁上轴和距小腿关节轴可用来测量胫骨旋转；F. 胫骨结节到滑车沟中心的距离也可用于旋转研究。Dejour 和同事提出距离＞20mm为异常，与客观上髌骨不稳相关。

通过每个股骨平面的中心画一条线作为近端的参照标准。在股骨远端的 CT 图像中，选取内、外侧髁的前后径最大处，通过后髁表面画一条切线。第二条线也可选取内外上髁的连线。

Yoshioka 与 Cooke 共对32个股骨骨骼标本的扭转进行了直接测量（前倾），结果显示在女性和男性中，测量时通过股骨髁做切线，前倾13.1°，而通过髁上做连线，前倾7.4°（标准差[SD]，8°；范围，-11～+22°）。同时使用两种测量方法可以避免由于股骨外髁发育不良造成的前后距离短而引起的误差。

Yoshioka 和 Cooke 复习了一系列不同技术测量股骨前倾的文献，发现18个文献中有12个文献报道正常值在8°～16°。

故本书作者选用了13° 作为矫正手术的目标。Kuo 与其同事观察了不同的测量技术，总结出 CT 是最精确的而 X 线平片准确度最差。通常认为，患者股骨前倾增大时，外侧胫骨扭转会代偿性增加。

Pasciak 与其同事，发现事实并非如此，并认为股骨前倾和胫骨扭转间没有关联。在研究300多张 CT 旋转法测量后，本章作者发现股骨前倾增大，胫骨扭转可以正常、可以外旋增大或者内旋增大。

胫骨扭转的测量

正常人的胫骨存在着一定的扭转角度，为人体胫骨生理解剖的固有特点，最早是由 Le Damany 定义，胫骨扭转角（Tibial Torsion AngIe, TTA）为胫骨近远端关节面的横轴线在冠状面上的夹角。

以往临床上往往忽视了胫骨扭转角度的异常所引起的下肢疾病，并不为临床医师所重视，其测量方法亦多种多样。

通过 CT 测量胫骨扭转并没有标准化。Jakob 与同事描述了一个通用性的方法，通过胫骨近端至距小腿关节远端的 CT 断层扫描图像进行测量。

有学者则尝试使用 Yoshioka与其同事描述的胫骨解剖测量方法，并以其为基准确定胫骨近端的测量参考线(图3)。

图3 胫骨旋转测量角用μ表示，是胫骨平台最宽点连线（EF）与内外踝连线（Mm-Ml）的夹角。男性＝21°，女性＝27°。角σ是足旋转，相对于胫骨平台横轴足外侧偏斜，男性＝-5°，女性＝+11°（引自 Yoshioka，Y.；Siu, D W.；Scudamore, R.A.；Cooke. T.D. VTibial anatomy and functional axes. J Orthop Res 7132-137,1989.）

据此方法，骨科放射医师使用盲法重复测量得出测量值的差异＜1°，显示此测量方法的可重复性。Yoshioka与其同事的解剖研究报道称，男性中外侧扭转为21°，女性为27°，两者有显著差异。这是唯一发现的男女性别之间股骨和胫骨在几何形态上都有差异。

此外，还发现通过胫骨平台和足中心的水平轴的夹角存在性别差异（可达16°）。如果这些观察结果能被证实，那么将会是非常重要的，因为它可以解释被广泛引用的髌股关节紊乱发生频率在男女之间的差异。

这同样可以用于解释女性前交叉韧带（ACL）撕裂发生率增高的原因。Le Damany 报道正常胫骨扭转度数平均为23.7。Seber及同事计算了50个“正常”（无症状的）一组男性中，胫骨外侧扭转30°（16°～50°），但他们测量方法中胫骨近端参考线的定位方式较为独特，所以无法与其他报道相比较。

Eckhoff与其同事则认为正常的胫骨扭转的变异在15°～30°。Turner发现在对照组中为19。（SD＝4.8°），在髌骨不稳定组中为24.5（SD＝6.3°）。

Sayli 与其同事的CT 测量平均为30°～35°。近来， Tamari 与其同事在其报道中，认为现在采用的测量方法可靠性较差，无法回答胫骨扭转改变对髌股关节不稳影响有多大和什么情况下截骨术オ是有效的等问题。

关键点：股骨和胫骨扭转测量