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慢性白血病在国内以慢性粒细胞性白血病为多见，慢性淋巴细胞性白血病（简称慢淋）少见，慢性单核细胞性白血病非常罕见。本病起病缓慢，病程较长，个别患者多在健康体检或因他病检查而被发现。粒细胞性白血病主要见于中年人，淋巴细胞性白血病则多见于50～60岁，均男多于女。慢性粒细胞性白血病（简称慢粒）的发病与放射、化学、病毒、遗传和激素有密切关系，其全病程分为增生期、临床前期、稳定期和急变期，诊断后稳定期也称“可治”期。本病在中医属“虚损”、“虚痨”、“痰核”、“劳热”、“血证”等范畴。 【诊断要点】 1．症状与体征 （1）肝脾肿大：是“慢粒”最明显的症状，脾肿大比较明显，多数早期可触及，晚期可伸入盆腔，表面光滑坚韧，切迹明显。肝肿大不如脾肿大明显。慢性淋巴细胞性白血病（简称慢淋），常有脾肿大，并比肝肿大明显，但不如慢粒脾肿大明显。 （2）淋巴结肿大：慢粒者淋巴结可有轻度肿大，后期亦可中度肿大，但无融合和粘连，多为对称性；慢淋为广泛的淋巴结肿大较显著，通常位于颈部、腋下及腹股沟等处，中等坚硬，无压痛，互相不粘连而可移动。 （3）胸骨压痛：多位于胸骨中线第五肋软骨水平，缓解期压痛点可消失，在慢粒者胸骨压痛比较常见。 （4）眼底静脉扩张或充血、溢血：慢粒者常有静脉增粗呈纡曲状，周围可见灰白色鞘及出血和渗血，视网膜及视神经乳头水肿，眼底呈黄绿色。 （5）皮肤损害：慢淋者常有特异性（如结节、红皮病等）、非特异性（如荨麻疹、丘疹等）以及带状疱疹等均较常见。 （6）感染：慢淋者容易并发感染，尤以肺炎为多见。 （7）其他表现：顽固性阴茎勃起较少见；进行性贫血和血小板减少为后期常见症状。 2．辅助检查 （1）血象 ①白细胞显著而大量增加为其特征：慢粒者白细胞显著增加，多在100×109／L以上，甚可高达1．0×1012／L，分类计数可发现各阶段幼稚细胞，以中性晚幼粒和杆状核细胞为主，嗜碱、嗜酸粒细胞多见，但原始－早幼粒细胞不超过20%；慢淋者细胞多在（30～40）×109／L，淋巴细胞占多数，仅有少数幼淋巴细胞。 ②有正常细胞性贫血：其程度与病情轻重相一致，但慢淋者较轻，约有10%患者有溶血性贫血。 ③血小板计数：早期可以正常或反而增多，如慢粒者可高达1 000×109／L，随病情进展，血小板则逐渐减少。 ④血沉：可明显加快。 （2）骨髓象：骨髓呈显著弥漫性增生，其细胞种类与血象相似，但细胞成熟程度可能比血象较幼稚，以粒细胞增生为主，粒、红比例可达50∶1，可见各阶段幼稚细胞，晚幼粒及杆状核细胞占绝对优势，原始细胞不超过10%，原始＋早幼粒细胞不超过20%或30%，嗜酸、嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少，小巨核细胞多见，血小板成堆分布。 （3）组织化学及生物学：中性粒细胞碱性磷酸酶活力明显低下，染色积分减少或阴性，白细胞中嘧啶脱氧核糖转移酶活力减低，二者均可作疗效指标。血清尿酸增高，尿中排泄量增多，血清维生素B1的含量增高。 （4）淋巴结穿刺活检：淋巴结中可见多数过氧化酶阳性的粒系细胞。 （5）染色体检查：约有85%的慢粒者有特异性的pH染色体。 【临床分期】 1．慢性期（或称稳定期） （1）临床表现：无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。 （2）血象：白细胞计数增高，主要为中性幼粒、晚幼粒和杆状粒细胞，原始（Ⅰ型＋Ⅱ型）≤5%～10%，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞增多，可有少量幼细胞。 （3）骨髓象：增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中幼粒、晚幼粒和杆状核粒细胞增多，原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）≤10%。 （4）染色体：有pH染色体。 （5）CFU－CM培养：集落或集簇较正常明显增加。 2．加速期（或称增殖期） 具下列两项者，可考虑为本期。 （1）不明原因的发热、贫血、出血加重和（或）骨骼疼痛。 （2）脾脏进行性肿大。 （3）非抗肿瘤药物引起的血小板进行性减少或增高。 （4）原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）在血中及（或）骨髓中＞10%。 （5）外周血嗜碱粒细胞＞20%。 （6）骨髓中有显著的胶原纤维增生。 （7）对传统的抗慢粒药物治疗无效。 （8）出现pH以外的其他染色体异常。 （9）CFU－GM增生和分化缺陷，集簇增多，集簇和集落的比值增高。 3．急变期 具下列一项者，可诊断为本期。 （1）原始细胞（Ⅰ型＋Ⅱ型）或原淋细胞＋幼淋细胞，或原单细胞＋幼单细胞在外周血或骨髓中≥20%。 （2）外周血中原始粒细胞＋早幼粒细胞≥30%。 （3）骨髓中原始粒细胞＋早幼粒细胞≥50%。 （4）有髓外原始细胞浸润。 此期比加速期更为恶化，CFU－GM培养呈小簇生长或不生长。 【治疗】 一、西医治疗 1．化学治疗 （1）慢性期治疗：均采用单药化疗。 ①白消安（BUS）：是目前治疗慢粒最有效的药物，缓解率达95%。用法：每日4毫克，或1次给予1～3毫克／公斤体重，如白细胞下降至1．0×109／L，血小板低于50×109／L时停药。一般患者停药6～8个月，白细胞又可增至50×109／L以上。多数患者应用维持量2毫克，隔日1次，或2毫克每日1次。一般治疗2～3周后白细胞下降，3～4周可缓解。长期应用白消安，须定期检查血象。 ②靛玉红：每日200～300毫克，分3次口服，用药后14～42日白细胞开始下降，部分病例白细胞下降前可稍上升，约在46～108日可达到骨髓缓解。服药后血小板可有不同程度减少，但持续用药，血小板又可回升。个别病变有便血，停药后可消失。 ③羟基脲：用于慢粒有较好疗效，对白消安抗药有效。每次0．5克，每日3～4次，白细胞降至10×109／L，改用维持量0．5～1克／日，白细胞低于6．0×109／L时须停止用药。 （2）急变期治疗：CTX 20毫克／公斤体重，口服，静注；或Hu（羟基脲）75毫克／公斤体重，静注；或白消安100毫克，口服。隔2周用药1次，直至缓解。如发生脑血管病症或中枢系统白血病，除全身化疗后，应加用1个疗程头颅放疗，或单用甲氨蝶呤或甲氨蝶呤加阿糖胞苷鞘内注射。 2．放射治疗 （1）脾区照射：可使脾缩小，白细胞减少，但在6个月症状重现，须重复治疗。 （2）32P：口服或静注，可采用脾区照射，一般照射10～12次，可使脾缩小，病情缓解2～6个月。反复治疗，缓解期逐渐缩短。 3．手术治疗 慢粒可脾切除。 4．骨髓移植 慢粒缓解期进行骨髓移植，使重建造血功能，则慢粒可能被根治。而HLA相配的同胞兄弟姐妹间骨髓移植是治疗慢粒有希望的手段，应争取在早期慢性期施行。 二、中医治疗 （一）病因病机 同急性白血病。 （二）辨证施治 1．瘀血内阻型 形体消瘦，胸胁胀痛痞满，腹中症结坚硬，肝脾显著肿大，神疲乏力，面色无华，午后发热，手足心热，大便发黑，月事过多，或居经不行。舌红或紫，苔薄，脉细或数，治宜活血化瘀，行气通络。方选： 桃红四物汤加减：桃仁10克，红花10克，当归15克，生地黄12克，熟地黄12克，赤芍10克，白芍10克，川芎6克，五灵脂10克，乌药10克，丹参12克，郁金10克，鸡血藤30克。 2．痰热蕴结型 发热起伏，头痛腹痛，疲乏消瘦，面色苍白，皮肤瘙痒，颈、腋淋巴结肿大，咽喉肿痛，鼻衄齿衄，腹中症积，大便不爽。舌苔厚腻，脉弦滑或滑数。治宜清热化痰，软坚散结。方选： （1）海藻玉壶汤加减：昆布30克，海藻30克，海带30克，姜半夏10克，青皮6克，陈皮6克，连翘10克，象贝母10克，当归12克，川芎6克，独活10克，生甘草3克，炙山甲10克（先煎），山慈菇30克，夏枯草30克。 （2）化痰散结汤：玄参15克，浙贝母15克，炙山甲15克（先煎），法半夏12克，生南星12克（先煎2小时），牡蛎30克（先煎），昆布30克，海藻30克，夏枯草30克，山慈菇30克，瓜蒌30克，半枝莲30克，蚤休30克，白花蛇舌草30克，黄药子30克。 3．气血虚衰型 面色 归脾汤加减：药用党参15克，黄芪30克，白术15克，茯苓15克，当归30克，白芍30克，熟地黄30克，炙远志3克，酸枣仁10克，木香6克，炙甘草6克，生姜2片，大枣10枚。 4．肝肾阴虚型 五心烦热，午后潮热，面色潮红，头晕头痛，耳鸣心悸，失眠多梦，腰膝酸软，口干喜饮，或鼻衄紫癜，视网膜出血，肝脾及淋巴结轻度肿大。舌质胖嫩，或光剥红绛，苔薄，脉细数或虚大，重按无力。治宜滋补肝肾。方选： 杞菊地黄丸加减：菊花10克，枸杞子15克，生地黄24克，熟地黄24克，山萸肉10克，怀山药30克，茯苓12克，丹皮10克，泽泻10克，桑椹子15克，女贞子15克，制首乌10克，炙龟板15克（先煎），炙鳖甲15克（先煎）。 5．心脾不足型 消瘦疲乏，食欲不振，心慌心悸，失眠，皮肤粗糙欠润，或吐血，便血，小便清长，大便稀溏。舌质淡胖，苔薄，脉细缓。治宜补养心脾。方选： 四君子汤加味：人参10克（嚼服），黄芪30克，白术24克，茯苓24克，当归12克，菌灵芝30克（先煎），刺五加30克，阿胶10克（烊），大枣30枚。 （三）专方主治 1．补肾生髓汤 处方 生地黄18克，熟地黄18克，枸杞子15克，杜仲24克，五味子5克，怀山药20克，山萸肉18克，生晒参12克，茯苓20克，蒲公英15克，紫花地丁15克，半枝莲15克，菟丝子15克，女贞子15克，当归12克，青黛6克，雄黄3克，甘草6克，白花蛇舌草30克。用于慢粒。 用法 2日1剂，水煎，分4次服。 2．当归芦荟丸 处方 当归30克，黄柏30克，龙胆草30克，栀子30克，黄芩30克，青黛15克，芦荟15克，大黄15克，木香9克。 用法 共研细末，炼蜜为丸，每丸重6克。每日3～9丸。用于慢粒。 疗效 有效率可达80%，并无骨髓抑制作用。 3．猫爪苦参汤 处方 猫爪草15克，苦参15克，黄芩15克，黄柏15克，雄黄15克，当归15克，诃子肉15克，青黛散15克，土鳖虫7．5克，水蛭7．5克。 用法 共研细末，压制成片，每片含生药0．25克。每日服5～7．5克，维持量每日2．5～5克，分3～4次口服。在应用本方之前，先用白消安治疗使白细胞降至1～2万后再服本方，或白细胞正常后观察，至白细胞持续2万以上再用本方，如此长期使用。 疗效 有效率为74．6%。 4．当归龙荟丸 处方 当归300克，栀子300克，龙胆草300克，黄连300克，黄柏300克，黄芩300克，大黄150克，芦荟150克，木香45克，麝香15克。 用法 共研为末，糊丸或蜜丸，如梧桐子大。每次30～40丸。 疗效 治疗慢粒，总有效率78%。 （四）分型施治 1．分四型治疗 处方 （1）气郁痰结型：治以疏肝解郁，软坚散结，用柴胡疏肝散合消瘰丸加减：柴胡10克，赤芍10克，香附10克，川芎10克，陈皮10克，川贝母10克，昆布10克，海藻10克，胆南星10克，黄药子10克，牡蛎15克，玄参15克，夏枯草15克。 （2）痰瘀互结型：治以益气养血，化痰散瘀，用和荣散坚丸合失笑散、消瘰丸加减：黄芪15克，茯苓15克，生地黄15克，熟地黄15克，海蛤粉15克，牡蛎（先煎）15克，玄参15克，白术10克，白芍10克，赤芍10克，川芎10克，当归10克，红花10克，五灵脂10克，蒲黄10克，贝母10克，昆布10克，陈皮10克，桔梗6克。 （3）气阴两虚、痰瘀停滞型：治以益气养阴，活血化瘀，软坚散结，黄芪15克，玄参15克，天冬15克，女贞子15克，旱莲草15克，牡蛎15克，丹参15克，鸡血藤15克，当归10克，三棱10克，莪术15克，川贝母10克，黄精30克。 （4）痰瘀湿热型：治以清热利湿，化痰软坚，用茵陈四苓散加味：茵陈30克，白术10克，泽泻10克，猪苓10克，川贝母10克，三棱10克，莪术10克，五灵脂10克，云茯苓15克，牡蛎15克。有疱疹者用龙胆泻肝汤加味。 （5）各型用小金丹1丸，1日服2次，小半杯黄酒送服；犀角地黄丸3克，每日2次开水或黄酒送服。并用苯丁酸氮芥（瘤可宁）或联合化疗。上方每日1剂，水煎服。 疗效 共治慢淋13例，完全缓解2例，部分缓解8例，未缓解3例。 （五）主方加减 1．龙葵苡仁汤 处方 龙葵30克，生薏苡仁30克，黄药子30克，白花蛇舌草30克，乌梅12克，生甘草5克。 加减 气血两虚加当归补血汤；阴虚内热选加青蒿鳖甲汤；脾胃不调选加香砂枳术汤；身疼骨痛加丹参、延胡索、香附；肺热痰嗽加银花、黄芩、百部；便血加藕节、生地榆；尿血加小蓟、白茅根；恶心、呕吐加半夏、陈皮、竹茹。 用法 每日1剂，水煎，送服青黄片（青黛、雄黄为7∶3）或六神丸，或当归龙荟丸、牛黄解毒片。 疗效 共治慢粒急变14例，完全缓解3例，部分缓解5例，总有效率为57．1%，生存1年以上3例。 2．青黛鳖甲丸 处方 鳖甲62克，龟板31克，青黛62克，金银花15克，生牡蛎31克，太子参31克，生山药31克，地骨皮31克，生地黄32克，鸡内金13克，当归15克，炮山甲15克，赤芍12克，红花9克，广木香9克，甘草3克，丹皮12克。 加减 气阴两虚酌加黄芪、党参、生地黄、熟地黄、五味子、补骨脂、龟板、当归、麦冬、阿胶、生牡蛎、鹿角霜。 用法 共研细末，炼蜜为丸，每丸重9克。每日4～6丸，可长期服用。先用白消安每次2毫克，每日3次。 疗效 共治慢粒36例，治后生存10年以上3例，6～9年8例，5～6年14例，3～5年9例，不足3年2例。 （六）中成药 1．牛黄解毒片 每次4～6片，每日4次。 2．当归龙荟丸 每次1克，每日3次，如患者能耐受，则可逐渐增加至每日3～6克。 3．云南白药 每次0．5克，每日2次。用于白血病出血者。 4．六神丸 每次10粒，每日3次。 5．犀黄丸 每次3克，每日3次。 （七）单方偏方 1．羊蹄根汤 处方 羊蹄根30～60克。 用法 每日1剂，水煎服。每日2次，连续1～2个月。 2．青黛胶囊 处方 青黛2～10克。 用法 装入0号胶囊。每次2～3克，大量可用至6～10克，每日3次。 3．苦参汤 处方 苦参15～30克。 用法 每日1剂，水煎分2次服。 4．阿魏蛋 处方 阿魏粉3克，黄蜡30克，鸡蛋5个。 用法 将黄蜡溶化后倒入鸡蛋，再入阿魏粉搅匀，分2次服。 5．雄黄粉 处方 雄黄适量。 用法 研为极细末。每日量1．5～3克，分为2～4次口服。偶有胃肠道反应及皮肤色素沉着，停药后可逐渐消失。肝肾功能不良者忌用。 6．鸡血藤汤 处方 鸡血藤30克。 用法 每日1剂，水煎服，长期服用，症状好转后减量为每剂10～15克。用于放射线引起的白血病。 （八）保健 1．尽量避免电离辐射的照射。 2．尽量避免接触某些化学性致癌物质。 3．慎用诱发本病的药物。 4．积极防治相关病毒感染。 5．积极防治前期疾病及导致白血病的各种疾病。（梁勇才） |
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