《方剂学》学习笔记162

各论/第七章，补益剂/补阴/一贯煎（滋阴疏肝）

   上次课讨论到补益剂里的补阴，补阴里边讨论了基础方，六味地黄丸和大补阴丸。下面我们讨论一个常用方，一贯煎。

   一贯煎

（一贯煎《续名医类案》

【组成】北沙参 麦冬 当归身（各9克） 生地黄（18-30克）枸杞子（9-18克）川楝子一钱半（4.5克）（原书未著用量）

【用法】水煎服。

【功用】滋阴疏肝。

【主治】肝肾阴虚，肝气郁滞证。胸脘胁痛，吞酸吐苦，咽干口燥，舌红少津，脉细弱或虚弦。亦治疝气瘕聚。

笔记者摘自《方剂学》）

   一贯煎也是个名方了，这个方它是从魏玉璜的《续名医类案》，他的相当于医话里面摘取出来的一个方。

   所以这个方是他讲了一段话，他对治疗这种病的看法，用这样六个药，所以他的这六个药是没有用量的，原书没有确定用量，这也当然就涉及到后来对君药，那些是君药，或者说一个基本结构，一个争论、讨论了。

   由于这个方长期以来临床疗效很好，所以对它这个思路也可以说是填补了在这之前的一种治肝肾阴虚、肝郁这种治法的一个空白。

   人们都说他这个思路很新颖，当时也很赞赏，过去作为肝脾、肝胃这两个系统来说，以逍遥散这种调和为一个代表，所以他产生了对这种肝郁阴虚证，从这个药物和他药物的配伍特点，都反映出来，实际上开了个先河，在治法方面，意义比较大。

   从一贯煎证的主症的病机分析来说，

   它的基础是肝肾阴虚这是公认的，但肝肾阴虚中间是肝阴不足、肾阴不足，还是肝血不足，哪个是为主的，历来有些讨论。所以我们从它肝肾阴虚，大家公认的共性出发，肝肾阴虚是本是基础，有肝郁气滞是标，由此又造成了肝胃不和。

   所以抓病机是三点：

* 基础是肝肾阴虚，

   肝肾阴虚以后，肝为刚脏，体阴用阳，肝脏非常强调阴阳平衡了，所以阴血不足，疏泄功能会减退，

* 所以继发造成肝气郁滞。

   那肝郁又挟阴虚，阴虚可以有阴血不足，可以有燥热，所以还有一个可能呢，

* 它可以造成肝胃不和，肝热影响到胃的和降，那从它的表现来看，呕吐吞酸，有胃气上逆，有加上吞酸的特点是肝胃不和。

   所以临床使用的话，

   针对它的这个证候，只要有阴虚肝郁就可以，有肝胃不和的话更适合，它是这样的特点了。

 @ 作为阴虚呢，

   阴虚有一定的虚热，所以咽干口燥，特别是舌象、脉象，用一贯煎在临床上的很多报道里，舌象是很重要的，舌红偏干，脉可以象虚弦，或者偏弱，也可以弦细数，那是看它虚热的程度。

 @ 这个肝气郁滞，

   主要反映在胸脘胁痛，教材讲胸脘胁痛。

   但临床用呢，这个方治疗胃阴不足，肝胃阴虚包括胃阴不足，兼胃气上逆这个胃痛，这一类用得还是比较多的，比如这个方用于萎缩性胃炎，这过去报道比较多了，也公认这个是萎缩性胃炎阴虚型的首选方。这个胁痛是历来就是主治当中头一个，阴虚肝郁的胁痛。

 @ 至于疝气瘕聚，

   由阴血不足同时肝郁日久以后，气血津液郁滞不畅，特别气滞随着肝经气滞，可以导致下焦疝气瘕聚，其中气滞为主，这是原书魏之琇自己提到可以治疗疝瘕。

   临床上用这个方，

   经过加味软坚散结这些药，也可以治疗象有些肝硬化，它属于阴虚气滞型的，也可以的，所以这个报道非常多，肝胃两类的是比较多的，这个一般都认为是个名方疗效比较好。

   所以从主证分析来说呢，

（表： 

）

   基础证阴虚内热，有一种阴虚内热，但这个证的阴虚内热不重，重要加味了。

   由阴虚导致有肝郁，阴虚肝郁肝胃不和，导致肝郁化火犯胃，有胃气上逆、呕吐吞酸这个特点，这是它的主治证候分析，有三个方面结合起来的。

   用滋阴的方法和疏肝的方法相结合治疗，从根本来说是阴虚为本，兼有肝郁，所以滋阴疏肝相结合。

& 这个方里那个作君药呢？

   过去历来以地黄作为君药，所以有很多标明剂量，原书没有剂量，地黄标的较高。当然这也难怪，因为地黄历来用量较大，从仲景时代就是，如果要把所有方剂翻一翻统计一下的话，用地黄的方，经常它在方中的用量是最大的，它本身常用量范围就是比较大，所以用地黄历来认为把它作君。

   地黄为君，这也说得过去，因为你本身肝肾阴虚为本吗，用生地它可以滋肝肾之阴，特别滋肾阴了，也能清虚热了，阴虚之热，通过它能养阴清热。

   当然，也有人认为呢，这个方以枸杞为君，这个看法也有。

   历代医家里认为枸杞、当归联合为君，或者枸杞作君，或者生地作君的都有。过去几版教材都是以生地作君了，特别是作为正式教材大都以生地为君。

   那现代呢象高级丛书《方剂学》呢，是以枸杞为君了。

   这个也说得过去，为什么呢？

   从当归、枸杞来说，归经当中，主要归经归肝经，因为你这个方围绕着肝，它叫一贯煎。

   有个说法，一贯就是一理贯穿于事物之中，事物或者方法多种多样，但围绕的核心是一个，所以工具书把一贯这两个字，叫做一理贯穿于事物之中，那整个这个方治法体现了多种结合，但是围绕这肝阴不足，就这一个道理。所以核心是肝，那枸杞、当归的归经主要是肝经，虽然可以兼入其它经了，象枸杞养肝血也能滋肾阴，所以认为这个为君药也是说得过去，因为它原书没有用量，后来用量都是大家的一个参考用量。

   而我自己觉得这个方里，应该说从养阴来讲、肝肾同治来讲，还是应当地黄为君更合适。地黄从养阴较多历来要大于枸杞了。这是作为君药的地黄了。

& （当归、枸杞、沙参、麦冬，共为臣药）

 * 当归、枸杞可以看作臣药的一组，既滋养肝肾阴血，

 @ 当归补血了，当归又有一定的活血作用，

 @ 枸杞补肝肾，所以它可以使得这个方，能够益阴养血，活血兼顾，补而不滞。

 * 沙参和麦冬是养肺胃之阴，都能养肺胃之阴，

 @ 沙参侧重于肺，

 @ 麦冬侧重于胃，但是肺胃都能兼顾的。

   那这个体现了肺胃肝肾这四者之间，一个五脏的相互促进，或者相互制约的关系，从这个思路出发，一般公认，大家认为这个，因为作为围绕肝阴不足，

（滋水涵木）前面地黄和枸杞可以滋水涵木，肝肾同治，

（清金制木）那作为肺来讲，（沙参）润肺阴，能清养肺阴以后，可以达到清金制木的作用，肝肺同治。

（培土益木）用麦冬养胃阴，有的讲脾土荣木，但多数讲培土益木，防止肝木克伐脾胃，本身有肝胃不和了。

   所以这个方围绕这肝阴不足，它实际上肝阴、肺阴、胃阴、肾阴，兼顾的。除了补养肝阴、养肝血之外，还考虑了滋水涵木，清金制木，培土益木，多法并用，所以围绕肝阴不足的主要矛盾，多法并用，这是这个方的一个特点。

& 作为川楝子在方中是佐药，

   针对了这种大队的阴柔之品，地黄、枸杞、沙参、麦冬，养阴力量很好，兼顾多法，但是，毕竟偏于滋腻，而且特别涉及到肝胃不和，胃阴是会不足，但是肝气不舒的时候，胃气再上逆，那么用阴柔滋腻的不太合适了。

   用川楝子少量能够在大队的养阴药当中，配少量的行气疏肝之品，使得全方滋而不腻。

   当然，川楝子因为选它还有个止痛作用，它自身有疏肝针对肝气不舒，胁肋、胸脘可以气滞作痛。用这个川楝子既能够清肝，清肝郁所化之火，又能行气，还能止痛，所以是佐助药，又是佐制药。所以大家觉得川楝子配在这个方里，是比较赞赏。

   更主要是从治法上，滋阴疏肝兼顾，滋阴和这种行气疏肝兼顾，当然川楝子主要是入肝经了，因为它行气可以止痛。

   临床用的时候，

* 象我们用这个方喜欢加少量陈皮，考虑到你滋阴的时候，你要有一定的化湿，从理气、行气疏肝和一些理气和胃，这个结合起来，特别是胃气上逆了，这样当然更好一些。

   他这个并不是说也只用川楝子，我体会魏玉璜讲他这个滋阴疏肝治法的时候，举了六个药出来，也并不是他说我只用哪些哪些药来，他并没有正式以一个方的形式写出来，所以也就没有用量，也就说它主治很简单，后来有些就给他逐渐完善了，形成一个它的固定的一个主治，所以对这个方很重要的是一种法的认识。

   这样六味要构成了滋阴疏肝的一种结构，体现了这种治法。

   一贯煎的配伍特点，

   就我们刚才方义分析的时候，谈到的两个方面，把它抽取出来，就成为这个方的一个配伍特点，由于它的治法、用药有它的开创性，所以配伍特点，历来一贯煎的配伍特点在学习当中，是比较重视。

* 第一个它从整体观念出发，

   也就五脏的一种互相联系的整体观念了，针对肝阴不足，采取滋水涵木，佐金制木，有的又说清金制木，佐金制木都有提的，培土益木，三法，针对这个肝阴不足证，采取这种三法结合的一种整体治疗。

* 第二个，大队养阴药配少量的行气药，既能够体用并调，就是体用并调，针对肝为刚脏，体阴用阳了，既考虑阴血不足，又考虑肝的疏泄，所以既体现了一种体用并调，又可以使全方补而不滞。

   在证治要点方面，

   胁痛，吞酸口苦，咽干口燥，舌红少津，脉细数。

   但是，在临床上把握这个方的一个使用根据，胁痛，咽干口燥，舌红少津，脉细数，当然还是一个整体的考虑，吞酸不一定出现。

   其实这个方用于肝胃不和可以，就是没有引起肝火、肝热犯胃的时候，没有这个它也可以用。以胁痛为主要临床用得还是很多，它不一定有吞酸，但是历来的教材证治要点呢，都是肝胃不和也认为疏肝很重要的，在病机上这个是常见的，你比如用于萎缩性胃炎，在胃腑胃气上逆这类特点，它经常可以有的，但是说证治要点不必俱全。

   它成为一个滋阴疏肝的一种，代表方、常用方，这种治法的一种代表方，也是常用方。

   这里列出一些随证加减，

   用这个方目前考虑比较多的方面，胁痛主要是肝气不舒造成，气郁又加上阴血不足，有时候说它血燥气郁，那这个方的一种行气止痛，这方面力量还是不够，它因为川楝子量较少，川楝子因为它实际上也不能量大，肝胃不和有胃气上逆的，这种情况苦寒的川楝子也不宜用量太大，

* 所以说在胁痛比较突出，需要疏肝力量大的时候，可以结合经常用来调肝疏肝的柴胡、芍药啊。

* 疼痛如果比较突出，用象佛手，用芍药加甘草也可以缓急止痛了。

* 口苦吞酸，胃气不和上逆，肝胃不和，可以仿照左金丸（黄连、吴茱萸）。这个方经常用来治疗象慢性肝炎，包括乙肝啊，就涉及到阴虚，实际上作为一个基础方了。

* 如果说兼有包块，痛处固定不移，那可以加川芎、赤芍、丹参、鳖甲这类，活血软坚，以消散包块。

* 如果说肝胃不和，因热导致便秘，这在这个证当中也常有，而且形成一种习惯的大便不畅，那这个方里，可以增减一些养阴润肠这些药。

* 胃痛方面突出，增减缓急止痛或者行气疏肝止痛。

* 一贯煎可以治疗失眠，阴虚、虚热内扰的失眠，也是常用的，加一些养心安神这方面的药了。

   也就是说在临床常用的一些，随证变化的方面，因为这个方的一个基本架构还是一个基础方了。

！由于这个方养阴力量较大，所以夹湿的有停痰积饮的时候，过去原作者和后世评论医家，都提的这个原话，有停痰积饮的这个方不能用，他表示出来象苔白腻，偏重于苔白腻，痰饮水湿停留的，这个方子太滋腻，就不合适使用了。

（加减变化

若大便秘结，加瓜蒌仁；

有虚热或汗多，加地骨皮；

痰多，加川贝母；

舌红而干，阴亏过甚，加石斛；

胁胀痛，按之硬，加鳖甲；

烦热而渴，加知母、石膏；

腹痛，加芍药、甘草；

两足痿软，加牛膝、薏仁；

不寐，加酸枣仁；

口苦燥，少加黄连。

笔记者摘自《方剂学》）

   补阴的方呢就以这几个为代表了。