 在方剂中学中药 本文汇总了《王绵之方剂学讲稿》 鲜生地绞汁止血 喝醉了酒，或是大怒引起的吐血不止，急于止血时，除用本方外，还可用多种方法如生地黄捣汁服用，鲜茅根捣汁很好，鲜藕计、童便也很好。上述药物都可以用鲜药捣汁服用，鲜的、凉血的药捣汁都可以用。 生地黄本身就是凉血止血的药，在急救的时候，治疗热性的大出血，可用生地黄捣汁大量内服，它既可以凉血，又可以养血。通过凉血来达到止血的目的。养血清热，大量的就可以泻火，这样它就能止固大热引起的出血。但仅限于大出血的时候，止血为第一要点，不考虑是否防瘀的问题。 清瘟败毒饮用了大量生地黄绞汁 方中用元参的问题，虽其本身并没有多少滋阴的作用。但除了元参有清热解毒作用，还能将肾中之阴引到上面，启肾水上行，然而必须肾中有水才能启，肾中无水就不行，因此在阴虚，真正肾阴不足的时候，用元参就必须与滋阴的药同用，所以本方中用了大量生地黄绞汁，这样有一个好处，一方面补了肾阴，一方面肾阴很快地到上面来滋润。如果不用元参，也可以把虚火平了，但是一用元参就很快地把肾水启上来，特别对咽痛、心烦等症，肾水上济于心，肾水上挤于咽喉，用了之后效果就来得快。反过来说。如果你不用滋阴的药也不行，元参提一下以后，下面就这么点阴，提过以后就没有阴可提了。反而使肾阴更快地枯竭。所以必须配合起来用。 🟡羚角钩藤汤 用了一些养阴的、熄风的药。生地用的是鲜的，鲜生地的特点，着重是清热生津，那么在这里和白芍合起来可以更好地清肝养阴 生地与增液汤的经典搭配 🟡增液承气汤 增液承气汤，就是增液汤和调胃承气汤去甘草合起来，但是要注意生地、玄参、麦冬的用量要大，如果用量小就谈不上增液润燥的作用 🟡新加黄龙汤 既用了生地，也用了玄参、麦冬，这就是增液汤。在增液承气汤的基础上又加了人参、当归。 ➕清营汤 另外配三个药作为臣药，即生地、麦冬、玄参。这三个药即增液汤。在热病中，这三个药作为清热养阴药经常用到，但要注意用量，增液汤中三个药的量都很大。此处生地五钱，麦冬、玄参各三钱，这就因为用的目的不同而有差别。在这里体不清热，单纯滋阴没有用。 也就是说，火不去，单纯加水是没有用的，还是要消耗掉。必须在清热的同时，加用它们来滋阴清热，帮助君药更好地除邪热。恢复因邪热所伤的阴和津。 ………… 临床上应用时，无论舌象怎样紫绛，见了白滑苔、白腻苔就不能用，那就是有湿邪、痰浊。主要是黄连不能用，生地、玄参、麦冬也不能用。如果用了以后，不就将湿邪腻在里面了吗?清热滋阴就正好将湿邪腻住了，所以不能用。 🟡养阴清肺汤 这个方剂的名字叫养阴清肺，即清肺中之热，养肺中之阴，养阴来润燥，清肺来解毒，来消除白喉。所以这个方剂用生地、麦冬和玄参养阴清热而解毒。生地已经讲过，总的来说清热滋阴、凉血养血；麦冬是清热滋阴的，主要是肺胃的药；玄参是清热解毒的药，它本身作为滋阴来用，但又不单纯是滋阴作用。玄参有一个特点。就是可以启肾阴上济于心肺，能够把人体肾中的真阴引上来，能够清心，能够清肺，所以我们习惯上知道玄参能够治咽喉痛。为什么要提这二个药的区刚，就是肾阴不虚时用来清热解毒的时候无所谓，因为本身肾阴不虚，有阴可启；如果肾阴已亏，肾阴原本就不足，那就必须要与补益肾阴的药并用，而且在滋阴的前提之下才能用 这个问题可以结合几个用了玄参、用了生地、麦冬的方剂来看一看，分析它们与方中其他药用量的比例，这样才可以进一步理解这个问题。有些清热解毒的方剂中用了玄参，有一些是和生地、麦冬并用，有些用生地、麦冬而不用玄参，从这里可以进一步证实三个药的用法不同。这个方剂中同时用这三个药，还加上了白芍和丹皮，主要是凉血解毒。 生地当归搭配有两个方剂 🟡龙胆泻肝汤 湿热为什么还要用生地 八正散主要针对下焦膀胱湿热，这里主要是通利小便，有助于使湿热下行。龙胆泻肝汤的不同之处是用了当归、生地，还有柴胡，为什么？湿热怎么还用生地、当归呢，特别是生地不好理解。刚才讲到本方所治主要是肝，而且是由于肝火的亢盛，湿也已经化热，这是一个问题。第二个问题，就是考虑肝的特点。虽然肝火盛，肝本身要藏血，体阴用阳，正因为阴血足，肝气才能条达，才能顺畅。而不至于亢旺。所以治疗的尽管是实火，但是在用了苦寒之品泻火的同时，还用了一些补阴血的药物，使得泻火而不损肝之体了；也因为苦寒久服，也能化燥伤阴，这是根据肝的特性来的。 🟡清胃散 加上生地黄、当归来作为主药，凉血清心，同时当归还能养血。这两者合起来，着重是因为治疗的不仅是痛，还有肿，还有溃烂，还有出血。 生地之间也有区别 关于生地的问题，吴鞠通分得最细，他习惯用鲜生地、细生地、大生地。生地能清热凉血生津，可是相比较而言，鲜生地清热生津凉血，不滋阴，细生地清热的作用不如鲜生地强，兼有一点滋阴的作用，实际上细生地的作用，在滋阴方面不如大生地，在清热方面不如鲜生地。而大生地，滋阴凉血补血的作用较强。这里强调“滋”，是因为治疗外邪用滋腻的药容易留邪，特别是外感表证兼有湿邪时，更不宣用大生地，在这种情况下，选用鲜生地为宜。鲜生地一般是野生的，或者很小，生长时间短。这种情况，用来清热生津。大量驻血的热证，也可以打汁用。 青蒿鳖甲汤与细生地 本方用生地，而且用了细生地，用了知母，用了丹皮。就很容易理解。生地有鲜生地、细生地、大生地之分。它们的区别是：大生地凉血滋阴清热；鲜生地清热生津，也能凉血，但是不滋阴；而细生地是介于两者之间，两种力量都有，但是都弱一些。本方中细生地的作用就是滋阴清热，加上丹皮泄血中之火，配合起来，就能够补阴分之虚，更主要的是能把伏在阴分的邪热透发出来。因此在使用的时候要注意，其舌红，舌上没有什么苔，是比较干的，脉是细数的。虽然大热伤气了，但不能单从舌看，要综合脉、舌和症状特征来辨证。因为病人变化的可能性太多了，可以出现这种变化，也可以出现那种变化；可以出现这种证，也可以出现那种证。不能说必然出现某一症状。因为造成的因素很多，有药物的因素，也有人体质的因素，还有时间、所受的病因的因素。 🟡一贯煎 用生地作为主药，麦冬、枸杞子作为辅药，又用了当归和北秒参，还有佐药川檩子。为什么这样用呢?首先，用了生地、麦冬和枸杞子这三味药，就因为它是肝肾阴虚，更主要的是肝阴虚，肝阴虚而有气郁。同时，从舌象来看，舌是红的，津液是少的，因此用补阴而偏凉的药。在补阴中，更侧重于阴、血、肝，所以用生地不用熟地，用麦冬不用天冬。 🟡九味羌活汤 从理论上来讲，此方是各经都照顾到，风，寒、湿邪都照顾到了。为了监制这些药的辛散温燥，加了生地、黄芩。 🟡大秦艽汤 充分体现了治风先治血的意思，里边有四物汤，而且用的是白芍和生地。白芍养血，生地兼有清热。 🟡阿胶鸡子黄汤 所见的证，虽舌绛苷少，脉细数，但不发热，可知主要是阴虚风动所致，虽然阴是由于热所伤，但是这个时候邪热已清，主要是阴太虚而生内热，所以用了大量补阴药，以白芍、生地、阿胶为主，这个特点很清楚。 气虚不能用生地 补血、补阴的药那么多，归脾汤为什么单用龙眼肉和当归?简单地说，为什么没有用芍药和生地?气主煦之，气虚就不能温煦。气有余便是火，气不足就是寒。因此在这样的情况下要选择温药相配。 百合固金汤 熟地生地合用的经典 是补什么的呢？除其祛痰止咳血以外，它是肺肾阴虚，它是补肺肾的。除补肺以外，首先是用生地黄、熟地黄补肾，这就是根据五脏的母子关系而从辨证中确认到“母亏累其子”了。这是根据脏腑相关的问题来的。例如，刚才提到“损其肺者益其气”，有的时候不补肺而补脾，因为土能生金，所以采用补土（脾）生金（肺）的方法。 …… 百合固金汤这个方剂主要是治疗肺病咯血，是由于肺肾阴虚，虚火上炎，所以肺热而燥，症状不但有咳嗽，还有嗓子干、痛；不但咳嗽，气还短，还喘。咳嗽的痰中带血，还可以见到五心烦热的现象，这都是属于阴虚内热，还可以见到阴虚的日晡潮热，骨蒸盗汗，舌红苔少，脉也是细数的。但是这个苔少，要注意，有时肺病痰多，它有苔，但舌质是红的。这是单纯的阴虚肺热的肺病。这时所说的肺病就是肺痔，就是肺结核。肺和肾是水的上下源。肺为水之上源，肾是人体真阴真阳所藏之地，可是为什么把肺作为水的上源呢?就是五脏之精下藏于肾，都是由于肺主肃降，肺气下降的作用。第二个原因，由于肾阴不足，下面的相火向上行的时候，也上至于心肺。由于上至于心肺，肺中热气上逆，不能肃降，又影响肾阴的上源不足，所以肾阴也更加少了，所以这个上下之间有这样的关系。所以在治疗的时候，是上下兼顾的。既用了生地。也用了熟地。用生地来凉血滋阴而清心肺，同时用熟地来补肾阴。这里当然也用了麦冬和玄参，所以可以看一着它所用的分量，以及它所配伍的药物。如果没有大量的滋阴药，单用玄参是不行的。所以在用二地作为主药的时候，还用麦冬、玄参和百合来作为一种臣药。百合可以清心润肺，是一个补肺的药。 熟地为何要配砂仁 不知道去在学中药时对此有无印象?熟地配砂仁，为什么?不单是由于它能够行气温胃，能够防止地黄的腻，更主要是由于砂仁能够入肾经，因此熟地经过和砂仁一起蒸制后，能够加强熟地的补肾作用。 一般直接补血都是用味厚的药。举例来说，地黄、白芍都味厚，多用酸、甘味的药（但不能把它看成绝对的），还有少量的苦味药。比如，当归有苦味，芍药酸苦微寒也有苦味，在这里主要抓的是心肝脾。在配伍药中，一般多配辛温药，使得味厚的药补而不腻。因为味厚药都属阴，纯阴无阳不化，所以在方中要配一些辛（主要是芳香）温药，通过行气来加强运化药的作用。 用熟地的方剂 🟡四物汤 这个方应该着重理解原方中四味药的配伍。方用熟地、白芍、当归、川芎，每一味药都有特点，可以把它这样来分，有阴、有阳、有补、有行。熟地、白芍是补的，可以补血；当归、川芎是行的；熟地、白芍是阴药，当归、川芎是阳药。在这里面还要细分，熟地的味最厚，更是补而不行的药；芍药是补而兼调的药。这都是对比而言的，不能离开补血的大前提。 如果以补血为主，就加重熟地、白芍的用量；如果血虚而滞还有出血的症状，就不仅要用熟地多一些，特别是白芍也要多一些。这里又提到了白芍止血的问题、敛营的问题。 🟡一贯煎 本方由白虎汤演变而来，变的特点是加上补肾阴的药物，其实药物组成很简单，只有五味药，石膏、知母，取法于白虎汤。上次已经讲到，知母主要是清肺胃之热，也能滋阴，和石膏相配，清阳明之热。清热滋阴。但是它泻胃火有余，治疗肾阴不足的力量不够，所以又加上麦冬、熟地。麦冬入肺、胃、肾，清热养阴、滋阴，所以用麦冬和熟地补肺阴、肾阴、胃阴。 🟡大补阴丸 朱丹溪特别侧重相火研究，他强调“阳常有余，阴常不足”；“一水不胜二火”。有人说是一水不胜五火。二火是君相二火，五火是指的是五脏之火、五志之火。五志也就代表五脏。治疗时他主张滋阴以降火。他这个学派也有他的特点，特别强调降火。所以，与其说他是滋阴派，不如说他是降火派。特别典型的例子是大补阴丸，他在用了黄柏、知母的同时，还用了熟地、龟甲。也就是说，从这个角度看，要降火就要滋阴，降火即所以滋阴。所以金元四家各有各的特点 而且还有足膝疼热，热就说明了下部的阴虚、下部的火旺，因为肝肾主下焦、主筋骨。正因为这样，才要配龟板和熟地。一方面降火，一方面滋阴。这个方剂，由于证不但阴虚，更主要的是火旺，火旺到这样的程度，所以在治疗的时候，习惯讲是滋阴降火，而更确切地讲应是降火滋阴，从它的立法和用药上来说，也是降火滋阴，尽管熟地和龟板的分量还比较大。我们再列举一个简单的方剂来证明这个问题。这个方剂也是朱丹溪的，朱丹溪的特点是善于治火，特别强调治相火。他还有个大补阴丸，就一味药：黄柏。他的理论就是泻火即为滋阴。就是讲在阴虚火旺的时候，泻火就提到第一位来了。在这个基础上加药后治疗痿证，就是虎潜丸的治疗证。 🟡虎潜丸 一般补阴、滋阴的药是凉、偏寒的，可是更多的补肾阴药是温的，最明显的例子是生地和熟地，熟地即是补肾阴的。其他几个补的药都容易理解，熟地、龟板、白芍，都是用来补肝肾之阴，而且都是在降火的同时用。 暖肝煎为何不用熟地 张景岳特别强调熟地补肝肾，首先是补肾的，因为肝肾同源，以前讲左归丸、右归丸的时候讲过。所以过去有人把张景岳叫张熟地，因为他善用熟地，但熟地归根到底是滋腻的，在古籍当中针对下焦之寒、虚寒。现在它不仅有寒，另外一点认为有水，因为下焦虚寒就不能蒸水为气。有寒、有湿，湿聚为水，所以在治疝的方剂中，熟地不合，而是在行气暖肝止痛除疝的同时往往兼有通利小便的药。 🟡消风散 还有些老年人，容易见到身痒、下肢痒。就是我们讲的血燥生风，用这个方剂时可以适当地加减一些。如果是两腿痒，要考虑湿热的问题，要加强清湿热的药，老年人石膏、知母可不用，以免折伤胃气，而要着重疏通肠胃，所以可以适当用一点大黄和养血药。用养血药时，一个是原有当归、熟地的用量可以加大 🟡阳和汤 阳和汤里主药既有熟地，又有鹿角胶，还有肉桂，这些都是温热药，再加上炮姜炭、麻黄、白芥子，也都是一派温热药，是补而兼散的药。熟地、鹿角胶，都是温补精血的药；加上肉桂，也是温阳活血脉，散寒祛湿。在这个基础上加上麻黄，用上白芥子。所以这里用麻黄就是取其发越人体的阳气，它与熟地、鹿角胶相配，也是一种托法。 ………… 主要的药是熟地、鹿角胶、肉桂，所以看出来它是温补精血的药，是治虚寒证，是以虚为主，阳虚生内寒，由于内寒才使湿停、血凝的。痰核就是在一处，流注是全身走窜的，多处生。 没有标明生地，熟地的方剂 🟡炙甘草汤 地黄和麦冬是补血的药，滋阴补血。在《本草纲目》中有专门用地黄和麦冬熬成膏后治疗血虚的记载，这两味药相配加强了补血的作用。同时用阿胶、麻仁，主要是滋阴生血，和补气的药配合起来。这里虽然是气血并补，但是还有心阳虚，所以，就出现代脉了，这时还要用助阳的药、通脉的药来促使脉更快地恢复，这就是用桂枝和生姜而且姜枣量大的缘故。 🟡十补丸 再回到十补丸来看，从这个问题可以看出来，根据阳虚的程度可以加强补阳的药，但是它还是没有离开补阴，始终在方剂中包含六味地黄丸。这些问题反复说明的就是一个东西，即补阴和补阳的关系，如六味地黄丸也还是用熟地黄为主，此中道理需仔细体会。 🟡大黄蟅虫丸 地黄十两、芍药四两、甘草三两，这个分量比较大。首先在剂量上有了变化，其次在配伍上有了变化，它多用了虫类药、祛瘀的药，减少了泻下的药。加强了润燥的药。除了刚才讲的地黄、芍药可以养血润燥外，另外还有桃仁、杏仁。水蛭、虻虫是逐瘀的。当然，桃仁也是祛瘀血的。但干漆这个药要说一说，它是专祛干血的。 🟡黄土汤 一个是出血，血已经受伤了，而另一个是血本身就不循经而行，用了热药以后会影响血行，所以加了地黄、阿胶和甘草。甘草一方面是补，一方面是缓，与白术、附子一起能很好地补气，同时通过它的缓来缓解灶心黄土之辛、附子之辛。另外用阿胶、地黄还补血，而且在方中辛燥、辛热之品偏多时，有凉润之意。 🟡胶艾汤 还有一个胶艾汤，在这里着重提一下用量。地黄用量最大，芍药第二位，当归第三位，川芎最少，这可联系到讲四物汤时有黄灵活使用的内容。另外加了阿胶、艾叶和甘草。当初讲四物汤时，地黄和芍药是补血的阴药，当归和川芎是和血的阳药。地黄是阴中之阴，川芎是阳中之阳。补血为主，以地黄为主。 🟡地黄饮子 是治疗阴中之火虚，实际上阴中之阴精也虚，阴为阳之守，正因为阴不能护阳而致虚阳上动。这个情况，一方面要引火归原，这是虚证，不能用重镇的办法，而且肾中之阳这一点命门之火是人的生命之根，所以不能用苦寒的泻，也不能用重镇的压，要把它保护起来、并引它复归于下，所以叫引火归原。这里要说明一下，用桂附是引火归原。既然能够归原之火，必然是虚火，既然是虚火，下焦一之阴必不足，因此引火归原必配养阴药。 🟡葱白七味饮 是一个养血发汗的方剂，其中发汗主要是葱白和豆豉，在用葱、豉的同时。加葛根、生姜，作为解表药。葱，豉的发汗加上生姜，还是比较温和的。就是一个治疗小感冒，小发散的方子。葛根不是温的，在这里是用来升发阳明之气以促发汗解表，同时用了地黄和麦冬，这两味药是用来补血的，因为麦冬地黄膏治疗血虚是一个专门的方子，血汗同源，所以把这两个方子合到一起，能加强解表的作用，因为地黄、麦冬是凉腻的药，所以加上葛根，生姜。同时还考虑到用水（劳水）的问题，都是交叉相互为用。 🌑🌒🌓🌔🌕🌖🌗🌘🌑 王绵之个人经验 ❶逍遥散如果血虚而热不甚。但涉及到肾阴虚的问题，就生熟地并用。 ❷其他可用生地补血，还有麦冬、石斛。石斛味甘淡性凉而不寒，补而不腻，滋补肺、胃、肾之阴，一般用干品；鲜品清热滋阴更佳，对月经又不会大凉。生地也是如此，大生地补阴为主，鲜生地清热为主。 🪧王绵之方剂学讲稿系列汇总🪧
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