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太阴病咳嗽 文前漫谈下太阴病病机 太阴病也有表证：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（《伤寒论》276条） 条文推知当伴有微发热、恶风寒、身困重等症。冠太阴病，是指素体脾阳不足，又复感外邪而致病，故称太阴表证。太阴病兼表证属表里同病，治宜先里后表或表里同治，不可能迳用桂枝汤发汗而愈。所谓太阴病，当指“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”的脾阳虚衰证，治当四逆辈，绝非桂枝汤“可发汗”所宜。所以原文 “太阴病”，应当理解为太阴病体质。所谓太阴表证，是说具有太阴体质的人，如素体脾阳不足，食欲欠佳，不敢纳凉，大便不成形等，感受风寒外邪侵袭后，形成表证。表证当汗，又因太阴里虚体质不可峻汗，故宜用桂枝汤缓汗。临床中常常是视其太阴表证，选用桂枝方剂。如小青龙汤、苓桂术甘汤、桂枝加厚朴杏子汤、柴胡桂枝汤等。 太阴病更多时候属于里虚寒证，寒饮内生，因此太阴咳嗽多伴见咳痰，且痰量多，慢性支气管炎患者多有太阴见证，表现为食后腹胀，大便易溏，手足易冷，口和，治疗可选择理中汤、四君子汤、苓甘五味姜辛夏汤、六君子汤等。太阴病咳嗽临床多兼见太阳证，常因里虚寒，而内有痰饮，复感外邪，形成外邪里饮之证，代表方如小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤、半夏厚朴汤等。若饮郁化热，则见口干，痰黏，成为太阴阳明合病，可仿张仲景小青龙加石膏法以内清阳明。亦有伴见咽干口苦等少阳证者，当合用柴胡剂，如柴朴汤、柴平煎。 附子理中汤是正太阴证咳嗽的选项之一，如果患者有有以下几点便可大胆选用： ① 顽固性咳嗽，多种抗生素或中药止咳药均无效； ② 痰多泡沫，易咯出； ③ 大便溏烂或泄泻； ④ 舌质暗淡，白腻苔，脉沉细弱。以理中汤加减温中健脾，燥湿化痰，痰浊祛除，咳嗽自止。 案例1:董右，24岁，慢性咳嗽8个月，中西药叠进乏效，经纤支镜确诊“支气管内膜结核”给予抗结核治疗6月痊愈，停药第二个月又开始咳嗽，多方治疗又拖延3个月，就诊时：咳嗽、痰多色白泡沫，气促、胸闷、倦怠乏力、纳呆、大便烂，隔日腹泻一次，舌质淡暗，苔白厚腻，脉沉细。听诊右中下肺可问及哮鸣音。予附子理中汤加温中健脾止泻之品，处方：党参20、干姜9、茯苓30、附子12、乌梅9、焦白术15、薏苡仁30、黄芪30、砂仁6、炙甘草9，药后三天，腹泻止，咳嗽、咳痰、气促大减。第4天复诊双肺哮鸣音消失，继续上方加法夏12、陈皮10等调理后，7天基本痊愈，追访一月无复发。 1、太阴兼太阳病--小青龙汤或厚朴麻黄汤、桂枝加厚朴杏子汤 首选“小青龙汤或类方”加减——所谓类方包括下图的苓甘五味姜辛汤加减方 只要咳嗽、痰多，舌淡、苔白水滑，不用辩脉，直接予以小青龙汤加减，无不应手而愈，历代医家对小青龙的推崇已经到了无以复加的地步。小青龙汤会专篇讲。 和小青龙区别点就在于有无表证，有就是小青龙，无就是去麻黄、桂枝的苓甘五味姜辛汤加减方。 关于桂枝加厚朴杏子汤方证 桂枝加厚朴杏子汤方证见于《伤寒论》第18条“喘家，作桂枝加厚朴杏子佳”和第43条“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之”。对于咳嗽，通常认为由于肺气宣肃失常引起，治疗上，麻黄宣肺、杏仁降肺已成惯用组合，而桂枝配杏仁往往不被临床家重视。冯世纶在《解读张仲景医学》一书中指出：“咳喘患者不论新久，不论是慢性气管炎、咽喉炎，还是感冒等病，如排除热实证，再审有本方证则可用之。”临证见冯世纶治疗咳嗽，有汗出者而无明显热象者，常选本方治疗。如有里饮，多合用半夏厚朴汤。 2、太阴兼阳明病--小青龙加石膏汤 小青龙加石膏汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》篇：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”方药组成为小青龙汤加生石膏，方证病机为外寒内饮夹热。主治伤寒表不解，心下有水气上逆，太阳或少阴表与太阴饮同病兼夹阳明里热所致的咳喘烦躁等症。我治外感痰喘之挟热者，必遵《金匮》之例，酌加生石膏数钱，其热甚者又常用至30-45g。 张锡纯老前辈这样形容：若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。曾有问治外感痰喘于愚者，语以当用小青龙汤及如何加减之法，切嘱其必多加生石膏，然后有效。后其人因外感病发，自治不愈，势极危殆，仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂，每剂加生石膏三钱，服后其喘不止，转加烦躁，惴惴惟恐不愈，乃仍为开小青龙汤，去麻黄，加杏仁，又加生石膏一两。一剂喘止，烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两，苏子、半夏、牛蒡子各三钱，生杭芍五钱（此方系后定之从龙汤），为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈。 案例1：张左，9岁，代诉咳嗽伴发热1周余。患儿1周前上呼吸道感染，喷嚏流涕咽痛，体温39.5℃，静脉点滴阿莫西林克拉维酸钾针剂，加地米针4天，发热等症状退而又起，反复不愈，并出现咳嗽咳痰。刻诊：咳嗽频作，咳稀白痰，喷嚏，流黄浓涕，咽痛，发热，一阵阵怕冷，用退热药汗出热退，不久恶寒无汗热升，无头痛身痛，无口苦咽干，口稍渴，纳可，二便可，舌淡苔薄白水滑，脉浮微弦紧。体温37.8℃。处方：炙麻黄10克，桂枝10克，干姜8克，清半夏15克，炙甘草9克，白芍9克，五味子6克，细辛5克，生石膏30克。3剂， 二诊：诉1剂药后体温即退，咳嗽咳痰，喷嚏流涕等诸症皆明显减轻，咽痛消失，上方又服2剂，痊愈。 案例2：王右，31岁，感冒后引起咳喘已半月，经服汤药，咳喘向愈，但前天又受凉致咳喘加重，吐白痰多，头痛恶寒，时胸闷心烦，口干不思饮，苔白根腻，脉浮弦。证属外寒内饮而热壅于上，治以解表化饮兼清热除烦，与小青龙加石膏汤：炙麻黄10克，桂枝10克，生白芍10克，法半夏10克，干姜6克，细辛6克，五味子6克，苦杏仁10克，炙甘草6克，生石膏45克。结果：上药服三剂咳喘减轻，继加减服四剂症已。 案例3：患者某，女，48岁。咳嗽半月余，痰白黏量多，面色苍白，口干，汗多，便溏，小便不利，苔白腻，脉沉弦。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：咳嗽(太阴与阳明合病)。处方：苓甘五味姜辛半夏汤加味(茯苓12g，炙甘草6g，五味子15g，干姜6g，细辛3g，清半夏15g，桂枝10g，生石膏45g，白芥子6g，苍术10g)，7剂水煎服，日一剂，一周后复诊，咳嗽好转7成，痰少色白黏，大便成形，小便调，仍汗出，口干，眠差，舌脉如前，前方加生龙牡各15g以安神敛汗，7剂后咳止。 3、太阴兼少阳病 合少阳，不用说也知道加柴胡剂 彭涛医生案例：李右，47岁，值秋冬交季，以咳嗽、咯痰两月余为主诉就诊，患者三月前因装修新家出现咳嗽、咯痰，经输液及中药治疗无效，咳嗽日渐加重，西医诊断为“咳嗽变异性哮喘”，给予激素治疗后可暂时缓解。省内西医和中医的专家都告知患者此病无法完全治愈，患者甚感沮丧。近日服黄芪等中药后出现耳痛胀，本拟进京求医，经朋友介绍到我处一试。刻下：形体消瘦，面色苍白，神疲乏力，四肢怕冷，但头面自觉发热，耳痛，目涩，口干苦，不思饮食，胸闷短气，虚汗多，咳嗽，痰多色黄粘，夜间咳甚，咳嗽严重时出现气喘，腹胀，大小便调，因咳影响睡眠，舌淡水滑，苔白厚，脉左关大，寸尺不足，右寸大重按有紧像，关沉尺弱。此太阴寒湿不化，兼少阳不利，相火不降。根据伤寒论中“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”（263条），“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”（264条），“伤寒，脉弦细，头痛发热者属少阳”（265条），可见少阳病相火不降可见到头面孔窍的热相。 一、患者目前太阴寒湿虽重，但兼少阳火郁，故予以小柴胡汤去人参大枣生姜加五味子干姜汤，先疏利少阳收敛相火为我所用，同时兼开太阴去寒湿。处方如下：柴胡15、姜半夏15、黄芩10、干姜15、细辛5、五味子10、克紫苑15、生白术15、茯苓20、炙甘草10，6付。耳痛胀，目涩，口苦减轻，咳嗽减半，痰已经不黄而色白，易咳出，腹胀虚汗明显减轻，心情明显好转。 二、上方加陈皮10、党参30克（补土伏火），三付。述1天前咳嗽本已明显减轻，又因受冷咳嗽加重，微喘，痰多色白质稀，目前周身微汗，恶风寒，口疮好转，仍未愈。此为少阳相火内收功邪，卫外不足而受寒，予射干麻黄汤，处方如下：炙麻黄15克 射干12克 干姜15克细辛8克 五味子10克 姜半夏15克 紫苑15克 冬花15克炒白术15克 茯苓15克 炙甘草10克 大枣6枚，4付。 三、时咳嗽明显减轻，已无恶寒表症，只是仍咳嗽痰多，咳嗽严重时出现气喘，午后腹胀，舌胖大齿痕，脉沉缓，大便每日一行，量少。观其久咳后神疲乏力，辨为太阴虚寒，正虚不能排邪，予以桂附理中汤合苓甘五味姜辛半夏杏仁汤，处方如下：制附子15、肉桂10、党参30、炒白术20、干姜15、茯苓15、五味子10、细辛5、姜半夏15、杏仁12、炙甘草10，三付。 四、咳嗽痊愈，药后大便次数增多，有时不成形。目前，病后体虚乏力，食欲仍不佳，予以上方去细辛，加炙黄芪30克，三付。药后右耳阵痛，仍然腹胀，有时头晕，口苦口干，大便略干无力，予以小柴胡加半夏厚朴汤，处方如下：柴胡15、黄芩15、姜半、15、党参20、生白术20、茯苓15、厚朴15、苏叶15、炙甘草10、生姜15、大枣10枚，3付。以后患者请客，见到患者，身体已康复，已搬入新家，未有过敏反应再次出现。 少阴咳嗽 少阴病提纲以原文281条之“少阴之为病，脉微细，但欲寐”为依据。为与病机相合，我们仍可将其改为：“诸脉微细，但欲寐，皆属于少阴。” 胡老认为少阴病为表阴证，和里阴证的太阴病相对，多于咳嗽同时伴见遇风冷打喷嚏、流清涕，手足厥冷，大便易溏，脉多沉细，无汗者选择麻黄附子细辛汤，有汗者可选择桂枝加附子汤。 案例：患者某，女，50岁，咳嗽一周，始于感冒后，近5年来每年春季停暖气均有发作，平素畏寒喜暖，就诊时见干咳无痰，背恶寒，易汗出，遇风冷咳嗽，大便不尽感，易腹胀，口中和，舌胖淡暗，苔薄黄，脉沉弦。西医诊断：感染后咳嗽。中医诊断：咳嗽(少阴病)。处方：麻黄附子细辛汤加味(炙麻黄10g，炮附片10g，细辛4g，炙甘草10g，干姜6g，五味子6g，5剂，水煎服，日一剂，3剂后咳嗽明显减轻，背冷基本缓解。5剂后咳愈。 麻黄附子细辛汤，我临床但凡碰到少阴提纲见证，伴有咳嗽，用此方加减无不应手而愈。 结尾： 咳嗽病因真的复杂，俗话说：“诸病易治，咳嗽难疗”不仅一般人认为咳嗽难治，即使是名医，也常感棘手。 清代名医徐灵胎说：“诸病之中，惟咳嗽之病因各殊而最难愈，治或稍误，即遗害无穷。余以此证考求四十余年，而后始能措手。”分析其原因，主要是咳嗽只是一个症状，不是一个疾病，而许多疾病都可能导致咳嗽，临症时不能见咳止咳，必须审证求因，辨证论治，加以治疗。我临床遇到过肺结核、淋巴瘤、支气管异物、肺癌等引起的顽固咳嗽，很容易误导你，这些是单纯中药不能解决的。决不能托大而延误病人。 但对于常见的各类咳嗽，用好六经辩证，可以快速的定位用药，对于九成咳嗽可以立见成效。 |
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