|
胰腺癌被称为“癌中之王”，在所有消化道肿瘤中预后最差，选择什么样的治疗策略、如何提高患者生存率，仍是摆在众多医生面前的难题。本期MED24嘉宾北京大学第一医院普外科主任杨尹默教授从大数据看胰腺癌治疗进展，新辅助治疗到底是有的放矢还是无奈之举？ / 胰腺癌研究热点 / 根据PubMed中3836篇相关文献，胰腺癌研究现状可归纳为三少三多： 外科学研究少、肿瘤学研究多 5~10年前，大家仍然注重外科技术方面的一些改进，如淋巴清扫的范围、血管如何切除、动脉如何重建等，近一两年来，外科学研究相对较少，而肿瘤学研究相对较多，信号通路的改变、分子生物学行为、靶向治疗、免疫治疗等方面逐渐成为热点。 辅助治疗研究少、新辅助治疗研究多 什么是新辅助治疗？术前治疗，即在胰腺癌手术之前，给予患者化疗或放疗，尽可能消灭肿瘤以外的、血液内的或者其它地方的微转移病灶，提高根治性的切除率，这方面的研究较多。 技术问题研究少、策略问题研究多 技术层面，如何切、怎么切、什么入路、胰腺癌和消化道如何重建等技术层面的研究不再是热点，而肿瘤该不该切、先做新辅助治疗还是直接手术等策略问题研究较多。 / 胰腺癌大数据 / 男性胰腺癌发病率进入前十， 2019年和2018年发病率、新发病例分期、就诊率没有显著性差异，表明早期诊断率没有明显提高，仍然缺乏早期诊断敏感的技术和方法。 2018年和2019年5年生存率只有8%和9%左右，没有显著性差异，客观说明治疗效果没有明显改善，胰腺癌无论是外科治疗还是综合治疗方面仍面临极大的挑战。 所有肿瘤的5年生存率从10年前的30%提高到了40% ，但胰腺癌没有明显的改善，反映了胰腺癌的自然转归和恶性的生物学行为。 患胰腺癌的名人，在得到最好的治疗后，大部分生存期仅为术后1~2年 / 胰腺外科近50年变迁，进步还是停滞？/ 近50年来，胰腺癌外科治疗每10年可以归纳为一个关键词。 上世纪70年代到80年代，关键词：安全性 70年代到80年代，胰腺癌、胰十二指肠切除是一个高风险的手术，围术期死亡率20%，大家望而生畏，甚至有肿瘤内科专家因此认为胰腺癌是一个内科疾病，外科治疗效果不好，手术风险巨大，对患者预后的改善非常有限。 经过几代外科医生的努力，胰十二指肠切除变为一个常规化的、可以安全实施的手术，围术期死亡率降到5%以下。 上世纪90年代，关键词：提高手术疗效 为什么胰腺癌术后容易复发？因为容易转移！那么，是否可以通过扩大手术切除范围，在保证安全性的基础上改善胰腺癌的治疗效果？ 90年代，以日本学者为代表，尝试胰腺癌扩大切除在改善预后方面的作用和效果。 日本D2切除，所有血管都骨骼化，并未显著改善患者预后 日本实施这个手术的术者在发表的文章后附了一句话：由于血管骨骼化和神经丛的切除，大多数患者术后1年内都难以恢复，生活质量很差，所以选择这样的指征时，一定要审慎选择，因为患者围术期的生活质量都有不同程度的、严重的下降。 2000年，关键词：微创 2000年以来，微创、腹腔镜、机器人在胰腺癌外科得到了很成熟的开展和应用，在腹腔镜的胰十二指肠切除，尤其是胰体尾切除方面已成为一个比较规范化的手术。 2010年，关键词：MDT MDT之前，胰腺癌外科治疗、综合治疗的理念是surgery first，即外科优先、外科第一，现在患者做不做手术、做什么样的手术，应该听听内科专家的意见，所以这十年，MDT是一个代表性的反应胰腺癌治疗理念的关键词。 50年来，在治疗方面，胰腺外科究竟是停滞还是进步？ 在外科技术方面，有了非常多的进步：
但是技术的进步，没有给患者带来预后的根本性改善。引用美国一位内分泌肿瘤外科学家的话：“biology is king”，即生物学行为决定患者预后，患者术后生存期最根本的决定因素是肿瘤本身的生物学行为，这是最关键的因素，其次是患者的选择，再其次才是技术方面的若干改良。 / 外科治疗在MDT中的地位 / 外科治疗在胰腺癌综合治疗方面仍然占据主导地位，但绝对不应该是主流。胰腺癌外科治疗仅能解决部分问题，解决不了根本问题，手术再扩大也是局部治疗，而肿瘤，特别是胰腺癌，往往一发病就是全身性疾病，所以，我们应该转变观念。 外科治疗应该加强而不是削弱，但是在MDT模式之下，特别应该注意两个战场：
/ 新辅助治疗：有的放矢还是无奈之举？/ 新辅助治疗，还是直接手术？这是非常热点的一个话题。一派观点认为，既然技术上可切，就可以直接手术；另一派，特别是肿瘤学家认为，虽然技术上可切，但往往切不干净，患者很快会复发。 怎么办呢？是不是尝试一些新辅助治疗？ 新辅助治疗一方面尽可能消灭微转移病灶，另外一方面让肿瘤缩小，在切除的时候，能够提高R0切除率，更重要的是，观察肿瘤对化疗的敏感性如何。 但如果本身处于交界可切，在新辅助治疗期间肿瘤进展了，很多外科医生认为把患者耽误了，本来技术上可切的，2~3个月的新辅助治疗后，病情进展了， 反而失去了手术的机会。 那么，这是不是贻误患者的治疗呢？ 不是。患者在新辅助治疗期间肿瘤仍在进展，恰恰说明肿瘤生物学行为的恶劣，即使直接手术也未必能够改善患者预后。所以，新辅助治疗对这类患者恰恰给我们提供了一个窗口期，让子弹飞一飞，看看新辅助治疗期间肿瘤的生物学行为。 但这个问题仍然面临着很大的争议，主要的焦点在于胰腺癌是一个低化疗敏感性的肿瘤，对很多化疗药物有原发性、获得性的耐药，所以，胰腺癌新辅助治疗，特别是交界可切除的胰腺癌，是有的放矢还是无奈之举，现在仍是很热点的话题。 |
|
|
