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医学前沿传播者 Connecting Doctors & Sharing Better iCardioOncology ▼ 病 史 68岁、女性，以“反复双下肢水肿伴活动后胸闷、气短2年余，加重1月”为主诉入院。既往无高血压、糖尿病、冠心病等疾病病史。否认家族病史。查体：半卧位，一般状态欠佳，口唇略发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流阳性，心率110次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。肝大，肋下2cm处可触及，双下肢对称指凹性水肿。 相关化验资料 血常规提示轻度贫血，血红蛋白（HB）108.00g/L，肝功示白蛋白（ALB）32.7g/L，心肌酶、D-二聚体、肾功正常；BNP 268.11pg/ml。心电图示异位心律、电轴左偏，心房颤动伴快速心室率，肢导低电压，V1-V3导联R波递增不良。超声心动图提示：LVEF 55%,E/e’ 25（侧壁），双房大（左房四腔心内径47*63mm，右房四腔心内径44*58mm，室间隔增厚11mm，二、三尖瓣中重度关闭不全，下腔静脉增宽（23mm，随呼吸变化率降低），少量心包积液，中度肺高压（RVSP 53mmHg），不除外心肌淀粉样变性可能。 考虑患者存在肝大、外周重度水肿，以右心衰症状较为突出，表现为限制型心脏病，且心电图提示房颤、肢导低电压，超声心动图提示室壁厚、心肌闪烁征，高度怀疑心肌淀粉样变性。同时与其他表现为右心衰的疾病相鉴别，如：1.缩窄性心包炎：老年女性，2年来咯血2次，超声心动图提示少量心包积液，需警惕结核感染导致缩窄性心包炎，但患者无低热、盗汗，心脏听诊未闻及心包摩擦音，进一步行肺CT未见粟粒灶、结核球等表现，故暂不考虑。2.肺源性心脏病：患者老年女性，此次主要因双下肢水肿入院，需考虑肺部疾病如慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞等导致右心衰竭，但患者既往无慢性支气管炎、支气管哮喘等反复发作的咳嗽、咳痰、喘息病史，故暂不考虑。3.先天性心脏病：如房间隔缺损、动脉导管未闭、动静脉瘘等疾病，但患者心脏听诊未及特征性杂音，心脏超声未见上述病变，暂不考虑。 行骨髓穿刺活检、免疫固定电泳、血尿轻链、尿本-周氏蛋白等检查，结果提示：血轻链示血Lambda链5.47g/L升高、血к/λ比值0.33降低。本周氏蛋白（BJ）阴性。尿Kappa链<6.31mg/L、尿Lambda链<3.47mg/L，血游离λ轻链-、血游离к轻链-。血IgAλ型单克隆免疫球蛋白阳性，IgGλ型、IgGк型、IgAк型、IgMλ型、IgMк型单克隆免疫球蛋白均阴性。免疫球蛋白A16.8g/L升高，免疫球蛋白G、免疫球蛋白M正常。补体成分C4 0.251g/L；ASO、Rf、CPR、ANA、抗ENA抗体未见异常。骨髓穿刺示：骨髓象浆细胞3%。骨髓病理诊断：骨髓活检HE及PAS染色示骨髓增生较活跃（60%），浆细胞增多，散在及簇状分布、粒红系细胞散在分布，巨核细胞易见；网状纤维染色（MF-0级）；免疫组化CD38+，CD138+,Kappa-，Lambda+，CD56+，CD3-，CD20-；诊断结果：浆细胞肿瘤。 根据症状、体征、心电图、超声心动图表现和血液科专科相关检查，高度怀疑淀粉样变性，但患者于行心内膜心肌活检术时突发喘憋不能耐受操作，未能获得确诊的病理学依据。 治疗上予托拉塞米利尿、减轻心脏负荷，琥珀酸美托洛尔缓释片控制心室率，达比加群酯口服抗凝及改善循环营养心肌等治疗。经治疗后患者症状缓解、水肿减退出院。 1月后患者再次因双下肢水肿及胸闷、气短加重入院。此次入院检查患者血红蛋白88g/L，较1月前（108g/L）有所下降；白蛋白30.9g/L，较前无明显变化；肾功大致正常，血钾、血钙时有降低，考虑与应用利尿剂有关，经补充后可恢复至正常，余化验大致同前。 予利尿治疗10天左右，患者活动后胸闷气短好转，但外周循环淤血难以缓解，大剂量利尿剂治疗下双下肢水肿仍持续不减轻，故向患者及家属建议行心衰超滤治疗，经其同意后行超滤治疗，共滤出液体3268ml，尿量约2000ml，双下肢水肿明显消退，治疗效果理想。 最终诊断 综合以上病史及病程，最终诊断：浆细胞肿瘤IgAλ型 心肌淀粉样变性？慢性心力衰竭 心功能IV级 C期 心律失常 持续性房颤 二尖瓣关闭不全（中重度）三尖瓣关闭不全（中重度） 讨 论 临床上将心肌淀粉样变性分为5种类型，即原发型（轻链型）、遗传型、老年性、β2-微球蛋白相关性和继发型。根据Rapezzi等研究，原发型患者预后较差，而遗传型和老年性预后较好，因此认识临床分型很重要。原发型心肌淀粉样变性又称轻链型，临床上最常见、病情也最重的类型，是由于单克隆免疫球蛋白轻链沉积在心脏所致，少部分患者合并浆细胞增生性疾病，如多发性骨髓瘤。部分患者合并有其他脏器受累，包括皮肤、眼睛、肾脏和神经系统等。50%的患者有心衰的表现，且常以舒张功能障碍为主，表现为限制性心肌病，早期表现为右心系统压力过高、下肢水肿和颈静脉充盈等，晚期可出现腹水。部分患者有低血压或高血压患者“血压正常化”，体位性低血压常见。 本例患者右心衰症状突出，逐渐累及全心，表现为限制型心脏病，存在心律失常（房颤），且心电图提示肢导低电压、心脏彩超提示室壁厚、心肌闪烁征，比较符合心肌淀粉样变性的临床特点。心肌淀粉样变的临床类型以原发型(轻链型)最为多见，部分患者合并浆细胞增生性疾病，如多发性骨髓瘤。结合患者血λ链，血IgA等结果异常升高，故考虑该患者为多发性骨髓瘤继发心肌淀粉样变性可能性大。多发性骨髓瘤（MM）是浆细胞恶性增殖性疾病。骨髓中克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），导致相关器官或组织损伤。诊断MM主要指标为：①骨髓中浆细胞>30%;②活检证实为骨髓瘤；③血清中有M蛋白。但对于该患者，其骨髓象浆细胞3%，不到10%的诊断标准；血清中M蛋白未达到诊断标准中的IgG>35g/L或IgA>20g/L，无其他MM表现，如溶骨性病变、高钙血症、肾功能不全、高黏血症等，故MM诊断依据不足。骨髓病理提示为浆细胞肿瘤且存在单克隆免疫球蛋白血症（MGUS），具有重要的参考价值。故认为该患者非多发性骨髓瘤，而系浆细胞肿瘤产生游离轻链使淀粉样物质沉积于心肌继而发生心衰。 由于恶变的浆细胞分泌大量的游离轻链，通过物理浸润和化学毒性作用引起心脏功能障碍。有研究报道，通过降低血清游离轻链的浓度可以改善受累器官的功能，进而改善患者预后。因此，可应用蛋白酶体抑制剂来削弱轻链毒性作用。针对心脏相关症状的治疗，利尿治疗为基础治疗，若合并肾功能不全应注意保持出入量平衡。由于洋地黄类与沉积于心肌的淀粉样物质结合后不易清除，易发生中毒反应，而钙离子拮抗剂具有负性肌力作用，故洋地黄类和钙离子拮抗剂均为禁忌。对合并房颤者，高危患者应考虑抗凝治疗。 对于50岁以上患者，有原发性全身性淀粉样变的临床表现或其他疾病易致淀粉样变者，如出现进行性顽固性心力衰竭，X线胸片示心脏并不扩大，超声心动图示左心室腔偏小，左心室后壁及心室间隔增厚者，应高度怀疑为淀粉样变心肌病。该病尚无特效疗法，对多发性骨髓瘤伴有淀粉样变性应予原发病的治疗。（文/大连医科大学附属一院李青松、刘莹 ） 刘莹教授 简介
李青松博士 简介
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