二甲双胍联合α-糖苷酶抑制剂：机制互补，协同增效

编者按：

除二甲双胍外，α-糖苷酶抑制剂也是国内外指南推荐的2型糖尿病（T2DM）治疗一线药物选择之一。那么，如何评价α-糖苷酶抑制剂在糖尿病治疗中的地位？其与二甲双胍联用有何优势？在二甲双胍基础上，联用α-糖苷酶抑制剂与联用DPP-4抑制剂有何区别？围绕这些问题，《国际糖尿病》近日邀请中国人民解放军空军总医院关小宏教授和中国医学科学院阜外医院陈燕燕教授分享了专业见解。

——中国人民解放军空军总医院关小宏教授（左）和中国医学科学院阜外医院陈燕燕教授（右）专访

α-糖苷酶抑制剂跻身T2DM治疗一线药物的原因

关小宏教授：第一，α-糖苷酶抑制剂延缓葡萄糖在肠道的吸收，具有消峰去谷作用，可使餐后血糖不升高或升高较少，且在下一餐前不出现低血糖。消峰去谷作用是α-糖苷酶抑制剂的重要特征，使其在T2DM治疗中成为百搭药物，可与二甲双胍、磺脲类、DPP-4抑制剂及胰岛素等多种药物联合使用。第二，α-糖苷酶抑制剂更适合饮食以碳水化合物为主的T2DM患者治疗。2019年AACE糖尿病管理路径推荐α-糖苷酶抑制剂单药或与其他药物联合用于T2DM治疗；2017版《中国2型糖尿病防治指南》仍将α-糖苷酶抑制剂放在一线备选的优选位置，优先于磺脲类及胰岛素。这种优选地位得到了很多循证医学证据的证明，原因在于其能消峰去谷且百搭，能精准降低餐后血糖、减少血糖波动、减少体重增加、减少低血糖发生等，这些均使其在T2DM治疗中占有非常重要的地位。

陈燕燕教授：2019年AACE糖尿病管理路径将α-糖苷酶抑制剂列为单药或联合治疗的一线用药。2017版《中国2型糖尿病防治指南》也指出，对于不适合二甲双胍的患者，可以选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。与2013版指南一致，2017版指南仍将α-糖苷酶抑制剂在糖尿病治疗中的地位放在一线备选药物的优先选择，并推荐可作为二线或三线用于全程治疗，在中国指南中占据了相对重要的地位。这是因为，其作用机制是通过抑制葡萄糖吸收来降糖，而中国人饮食以碳水化合物为主，故α-糖苷酶抑制剂对于具有上述饮食习惯的东方人降糖效果非常明显。大量循证医学证据也证实，其符合一线用药，符合降糖安全性、有效性、心血管获益及减重等多方面的要求。

阿卡波糖与二甲双胍联用的潜在获益

关小宏教授：T2DM患者单用二甲双胍难以良好控制血糖时，加用阿卡波糖则可实现机制互补，增强降糖疗效。阿卡波糖可有效降低餐后血糖，有助于更好地控制HbA_1c。两者协同作用可控制餐后血糖和空腹血糖，同时减少血糖波动，使HbA_1c达标更明显。另外，两者联用可降低低血糖风险，且不增加体重，还可降低心血管风险。故阿卡波糖与二甲双胍联用可使T2DM患者预后更好。

陈燕燕教授：阿卡波糖的作用机制允许其与多种降糖药联用。就与二甲双胍联用而言，两者作用机制互补，兼顾空腹血糖和餐后血糖，降糖作用协同增效。对于超重的T2DM患者，在单用二甲双胍控制不佳时，加用阿卡波糖可更好地控制HbA_1c，同时降低空腹及餐后血糖。此外，在强效降糖的同时，两者联用还具有减少血糖波动、不增加体重、降低心血管风险及减少胃肠道反应等优势。因此，对于超重的T2DM患者，阿卡波糖与二甲双胍联用疗效显著。

在二甲双胍基础上，联用阿卡波糖

与联用DPP-4抑制剂的区别

关小宏教授：所有指南均将二甲双胍作为T2DM治疗的一线用药，若经二甲双胍与生活方式干预后血糖控制仍不佳，则需进一步联用其他药物。由于每种药物的作用机制不同，与二甲双胍联用的效果也会有所不同。二甲双胍与阿卡波糖联用可实现机制互补，增强降糖作用、不增加甚至减轻体重、减少低血糖，还可带来心血管获益，能在有效降糖的同时减少血糖波动从而减少并发症。DPP-4抑制剂主要通过增加GLP-1浓度作用于α细胞和β细胞，其中作用于β细胞可刺激胰岛素分泌，而引起胰岛素分泌的药物容易引起血糖波动及下一餐前低血糖。就有效降糖而言，DPP-4抑制剂可使HbA_1c降低0.8%左右，阿卡波糖大约是1%；就对体重的影响而言，DPP-4抑制剂可能是中性的，但由于其作用于β细胞刺激胰岛素分泌，可能增加体重，而阿卡波糖不增加体重。此外，鉴于DPP-4抑制剂可刺激β细胞分泌胰岛素，可能会出现低血糖，而阿卡波糖不出现。从循证证据来说，有些研究显示DPP-4抑制剂会增加心衰住院风险，虽然不一定是DPP-4抑制剂本身所致，但这种现象确实存在。因此，二甲双胍与阿卡波糖联用比与DPP-4抑制剂联用有更多优势。

陈燕燕教授：阿卡波糖与DPP-4抑制剂是两类不同的药物，作用机制和降糖效果亦有一定区别。阿卡波糖主要降低餐后血糖，一般需分三次使用，每次随餐服用，可精准降低餐后血糖。另外，阿卡波糖是指南推荐的唯一可减少下一餐前血糖过低风险的药物。DPP-4抑制剂虽是利用人体生理GLP-1增加其作用，但毕竟可刺激胰岛素分泌，故与胰岛素或磺脲类联用可能增加低血糖风险。血糖波动是糖尿病并发症尤其大血管并发症的独立危险因素。阿卡波糖具有独特的消峰去谷机制，对于改善血糖波动非常有优势。就心血管获益而言，阿卡波糖总体来说能够降低心血管风险。DPP-4抑制剂上市时间较短，目前认为其对心血管的影响是中性的，但个别DPP-4抑制剂可能会增加心衰住院风险，仍需更多数据验证。

（来源：《国际糖尿病》编辑部）