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王科同志 今天 二陈汤治疗内伤咳嗽痰湿型，常感力弱效薄取效甚缓，有时甚至无效。其原因可能是多方面的。内伤咳嗽的根本原因是虚，脾主湿，脾为生痰之源，脾虚则痰湿内生因而咳嗽。《医方集解》云：二陈汤“治一切痰饮为病，咳嗽张满，呕吐恶心、头晕心悸”，本方为祛痰和胃之剂，用于痰湿咳嗽无可非议。痰湿咳嗽变化多端，使用二陈汤治疗重在一个“活”字，掌握这一点很重要，因此要重视加减。如腹满纳差加木香、砂仁理气和中；如胸闷脘胀、痰多不利，加桔梗、枳壳宣肺利气；咳而气喘者加麻黄、杏仁、苏子；兼有外感而恶寒头痛者，加荆芥、苏子、白前解表散寒；咳逆倚息不能卧者加葶苈子、大枣泻肺气；脾湿而兼痰热加黄芩、桑白皮清热；咳而气短、腹胀、大便秘，加苏子、白芥子、菜菔子、麻仁降气消胀。如果久咳不愈也可加入乌梅，五味子、款冬花、粟壳之类敛肺止咳。还有人用二陈汤加当归治疗长期夜间咳嗽不愈者，服数剂而效，足见二陈汤使用之灵活。 肝火咳嗽是内伤咳嗽化热的一种表现，它由肝气郁结，郁久化热，热邪犯肺引起。临床除有热的表现外，咳引胸胁疼痛是一重要症状，往往也是我们辨证的依据。治疗用清热泻火化痰之方，多能收效。但值得注意的是要与肺痈、悬饮鉴别清楚。肺痈的特点是咳唾脓血如米粥，当病情稳定，脓血不多之时则与肝火咳嗽相似。治疗仍然要依千金苇茎汤加减。悬饮症临床表现为胸胁胀满、咳嗽，呼吸及转侧时胸胁疼痛，此乃胸中气机不利，升降失常，水饮停留所致。治疗以攻逐水饮为主，不宜用清肝泻火化痰。如果咳嗽无痰谓之干咳，《丹溪心法》云：“干咳嗽难治，此系火郁之证，乃痰郁其火”用丹桅消遥散加黄柏、桔梗开郁清火，再用养阴润肺之剂常效。 肺虚咳嗽，《景约全书·咳嗽》篇说：“咳证虽多，无非肺病，说明无论外感内伤咳嗽，其病位都在于肺，如久嗽不愈均伤肺气，耗伤肺阴，而致咳嗽连绵不愈。肺虚咳嗽不能单从肺阴虚治疗，如单从阴虚治疗常是失败之主要原因。肺虚常见有肺气虚、肺阴虚、肺肾虚以及其它兼证，临症时必须明察细審，用药灵活，如症见咳嗽痰少，喘促气短、语声低弱、自汗畏风、舌淡苔白腻、脉沉细数，则属肺气虚弱。宜用补肺止咳化痰法，生脉散加减。痰多色白、脉沉迟者，加干姜、细辛、贝母、黄芪以温肺益气化痰。若咳嗽日久不愈、反复发作、痰白而利、咳重喘轻、动则气短、面色青黑、腰痛尿频，舌质紫暗，脉沉细，则为肺肾虚弱、宜补肺益肾，化痰止咳法，用七味都气丸合生脉散。若咳嗽少痰，痰中带血，或咯血，口燥咽干，舌红苔少，脉细数者则为肺阴虚。当用养阴清肺，化痰止咳法，方如二母二冬散加沙参、花粉以养阴生津。 阴虚咳嗽经久不愈，或见潮热盗汗，两颧发红，反复咯血者，多系肺痨咳嗽。虽阴虚症状明显，但病因不同治疗难于取效。这时必须在辨证的基础上加百部、黄连止咳清热杀虫。可选月华丸，加服獭肝散。咳嗽一证无论内伤外感，皆有咳嗽咯痰之证，内伤咳嗽其本在脾，但均有肺脏受损，痰气交阻于肺之表现，所以古人有“治咳不治其肺，非其治也”之说，因此在治疗中常须考虑加入宣肺化痰之药，以利快速收效。 内伤咳嗽，积年累月久治不愈，或愈而反复发作，常给患者带来很大痛苦。我多年来治内伤咳嗽常从化痰、止咳、平喘、扶正着手，脾恶湿，为生痰之源，肺肃降为储痰之器，肺气不宣、肾虚不纳则咳而喘，所以从咳痰喘着手既能解决病人之苦，又能促进脾肺肾三脏功能之恢复，常为治疗慢性久咳之良法。余常喜用《医学正传》润肺除嗽饮：炙麻黄、杏仁、人参、五昧子、陈皮、半夏、桔梗、紫菀、款冬花、桑白皮、乌梅、栗壳、煅石膏、枳壳，加生姜细茶一撮。本方虞抟自称：“治远年咳嗽如神”。方由生脉散、二陈汤、麻杏石甘汤加减化裁而成，具有补肺化痰、止咳平喘之功，无论内伤外感皆可应用，是有速效的通治方。使用时仍要重视加减。如脾虚加白朮、茯苓、山药健脾和胃，去石膏加黄芪、黄精补气止咳。脾肾阳虚加附片、干姜、细辛温阳散寒。肾虚加补骨脂、紫河车填精补髓。肺气虚加太子参、沙参、麦冬；肺阴虚加玉竹、玄参、麦冬、花粉滋养肺阴。如见发热痰黄、舌红脉数者，加黄芩、知母、浙贝清肺化痰。午后潮热加地骨皮、秦艽、银柴胡、青蒿以清虚热。阴虚火旺、干咳无痰或痰粘难以咯出者加瓜蒌、海蛤粉、以贝母润肺化痰。咽喉干燥、咳嗽痰少加桑叶、枇杷叶、胡麻仁清燥润肺。若久咳不愈兼新感，证见恶寒发热、头痛身痛、鼻流清涕者，加紫苏、荆芥、前胡疏风散寒，化痰止咳。若系风热犯肺，发热汗出，恶风者，加连翘、鱼腥草，疏风清热，化痰止咳。肺痨咳嗽加黄连、百部、白芨；肺痨咯血去麻黄、石膏，加三七粉、白芨粉、十灰散冲服，或阿膠、侧柏炭、仙鹤草以止血斂肺。本方在运用过程中必须掌握病机、适可而止。只要患者咳止痰消病情缓解，应守缓则治本的原则选补虚扶正之法，使机体增强抗病能力，巩固疗效，防止复发。 |
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