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大多数血透患者合并高血压,持续性高血压是透析患者发生心血管病变的重要原因,对患者的预后有重要的影响。据有关资料统计显示,透析患者86%合并高血压,尽管大多数患者服用降压药,仅有30%的患者血压控制满意,58%控制不理想,12%未接受治疗,提示透析患者高血压的防治仍是当前严峻的问题。 ① 多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压； ② 昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显； ③ 多在透析中后期发生； ④ 血压逐渐升高； ⑤ 在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差； ⑥ 透析结束后血压逐渐下降到透析前水平。 血压是由心输出量和外周血管阻力来决定的,第三个影响因素是动脉系统压力波的折射情况,它决定收缩压,且在动脉顺应性降低时有突出作用,可引起收缩压升高和脉压差增大。透析患者高血压的常见病因与发病机制如下： ① 肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统 ( RAAS) 激活； ② 透析液高钙； ③ 高钠透析； ④ 低钾； ⑤ 降压药物被清除； ⑥ 交感神经兴奋。 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我国高龄患者：160/90mmHg ⑦ 血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 或血管紧张素Ⅱ(ARB) :此二类药物是透析患者降压治疗的底线药物。ACEI和ARB均能有效地降低血压,并可使血透患者的右心室肥厚逆转,这一作用不完全依赖其降压作用。已有报告ACEI可降低血透患者的危险性,并有抗氧化作用,降低C反应蛋白水平。ACEI在有心衰的ESRD中特别适用,可缓解临床症状,并改善心功能。 ⑧ β受体阻滞剂：受体阻滞剂也是透析患者的一线药物,β受体阻滞剂在降压的同时能改善患者的左心功能,改善室性心律失常,防止猝死。尤其适用于伴有心绞痛、有心梗史、伴快速心律失常的血透患者。有不少研究认为,该类药物有利于糖尿病透析患者的存活。透析患者服用选择性的β1受体阻滞剂以及α和β受体阻滞剂通常不引起高钾血症。 ⑨ 钙通道阻滞剂(CCB)：二氢吡啶类钙拮抗剂是在ESRD中使用最广和研究最多的药物,其降压作用在水过多或有继发性甲状旁腺亢进者效果更为显著。有研究证实,尼群地平在透析患者中,可有效地控制血压且不良反应小,尼群地平在有广泛动脉硬化的患者中,改善动脉硬度上更有效,但不能改善ESRD中左心室肥厚(LVH)。有效的二氢吡啶类药物在肾衰患者中的安全性和有效性已被诸多研究证实,不良反应小,疗效可靠,因而成为透析患者首选的降压药。但有报告,CCB易使残肾功能下降,故对有残肾功能的透析患者应慎用,权衡其利弊。 ① 戒焦躁，戒烟酒； ② 控制水：体重增加<体重增加<1kg/d； ③ 限制钠盐2-3 g/d； ④ 控制磷和钾； ⑤ 保持合理的营养，适量运动。 来源：范维,严俊芳.血透患者高血压的特点及防治策略[J].基层医学论坛,2008(11):344-345. |
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