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病例来源：叶建明 浙江金华市人民医院胸外科  病历资料  我们在临床工作中，对于肺结节手术，目前业内比较一致认同的是NCCN指南中以下两种情况可以行亚肺叶切除：1.患者高龄，肺功能不佳，妥协性亚肺叶切除;2.当直径小于2厘米的情况下有以下之一条：(1)原位腺癌;(2)磨玻璃结节，实性成分小于50%;(3)倍增时间大于400天。2018年4月，我就为这么一位病人实施了“单孔胸腔镜下左肺上叶楔形切除术”，患者是79岁高龄，肺结节实性成分小于50%，但术后病理是浸润性腺癌(贴壁生长型)，肿瘤大小0.7厘米，切缘未见癌累及。以下是其当时左上叶病灶手术前多次复查的CT片： 2016年11月左肺上叶靶扫描： 2017年5月左肺上叶靶扫描：
2017年11月平扫：
2018年4月靶扫描：
于2018年4月底，因考虑左上磨玻璃持续存在，为混合磨玻璃结节，瘤肺边界清晰，恶性可能性大。建议手术，又考虑年纪较大，肿瘤进展缓慢，实性成分少，予以左上叶楔形切除。术后病理示：浸润性腺癌，贴壁生长型，肿瘤大小0.7厘米，切缘阴性。此后拟按半年一次复查，以下为复查情况：
左上肺手术部位呈术后改变，未见确切复发或转移病灶，但疤痕组织间似见小点状实性灶。仍建议半年复查。以下是2019.4CT所见：
左上手术区域见病灶增大，影像科报肿瘤复发可能性大，建议增强CT扫描。但当时我考虑局部积液或慢性炎或疤痕组织增生等术后改变。然心中忐忑，毕竟此处较半年有进展，嘱2个月后复查增强CT。以下是2019.6的CT增强：
因左上病灶进行性进展增大，已经达近3厘米，增强扫描不均匀中度强化，内有片状低强化区。我们也考虑肿瘤复发或转移可能为大。但仍不放心，觉得仅0.7厘米的贴壁型浸润性腺癌虽有少许实性成分，也难以解释复发或转移，何况切缘阴性。所以建议患者到外院查PET-CT。穿刺怕假阴性，又离肺门部过近，位置不理想，与患方沟通后未选用穿刺活检。以下为外院PET结果：
因左上肺考虑肿瘤复发或转移，但结肠也有高代谢病灶，建议先住到肛肠肿瘤科先处理结肠肿瘤。结果予以查了肠镜及腹部CT，右半结肠未见肿瘤：
病史及相关检查到了这一步，后面该如何? 左肺上叶病灶考虑肿瘤复发或转移，还是新发恶性程度较高的肿瘤，抑或其他疾病?该手术切除左肺上叶，还是继续观察随访?或者有其他更好的建议?请专心于临床的各位老师会诊指导，出谋划策，谢谢!  欲知后事如何，且听下回分解 编辑：叶建明 冯连彩 审核：徐 晓 |
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