【原】个人观点（2022.5.16）：搅动肺癌江湖，导致风云变幻的肺磨玻璃结节

名剑96t9rwg5ek 2022-05-16

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我从1996年毕业到医院工作，一直在外科临床一线，记忆中肺癌一直发病率很高、死亡率也很高，不管在男性与女性中都是名列前茅的。而且一发现多为中晚期，手术以后也多在几年内复发转移，经手治疗的肺癌患者到现在仍然健在的凤毛麟角，除非是早期。但早期发现的概率并不大，因为以前体检都是胸片、早期又没有症状，等到有胸痛、咳嗽、痰血以及阻塞性肺炎等来诊时多已经中晚期。而治疗的手段很长时间以来，都是手术、化疗与放疗三板斧，但大多数肺癌病人仍是三析斧劈下来，还是挡不住疾病的进展。所以大家怕生癌，尤其怕肺癌，因为治疗效果差，5年生存率低，治疗手段有限。相对来说，乳腺癌、甲状腺癌、肠癌、宫颈癌等肿瘤治疗效果与预后要好得多。对于不能手术的病人来说，化疗是最主要的治疗手段，但不管一线、二线、三线用下来，效果总是不如人意，特别是一线化疗耐药后，再用二线、三线多也没什么效果。此后尝试抗血管生成治疗、寡转移病灶切除、放疗设备改善、扩大手术切除等虽然技术上、设备上发展改进或药物治疗方面进行了一些尝试，但真正一定程度上改变肺癌诊疗现状的靶向治疗绝对是近些年很是瞩目的一个方面。直接给许多晚期肺癌病人带来更长的生存时间，现在还用于术后辅助治疗中，也有不俗的表现。可是终不是颠覆性的，也难撼动传统肺癌治疗效果不好、预后差的总体评价。只是因为CT检查的普及，发现了更多的早期肺癌，从而增加了总体的肺癌治疗效果。

真正搅动肺癌诊疗江湖，使得肺癌诊断与治疗混乱不堪、不同医院与不同医生对病灶的判断与是否手术可以完全不同、手术量井喷发展、对肺癌分期及后续辅助治疗不断探索与解释定义等一系列变化的是“大量肺磨玻璃结节的检出”！而其中的许多肺磨玻璃结节术后居然是肺癌！这对于年纪较大的我们这批医生来说，感觉这磨玻璃结节为表现的肺癌完全颠覆了原先对肺癌的认识：它们发生率高、多原发比例大、发展缓慢、随访时间窗宽、生物学行为惰性、手术效果极佳、消融与SBRT也说效果很不错、治疗后复发率低、转移概率小、与吸烟关系不大、女性多见等等。但我们原来肺癌的诊疗的体系与理论是基于传统实性肺癌的经验与研究树立起来的，理论基础与治疗应对策略都是针对传统肺癌的。现在这磨玻璃结节病理上也是肺癌，显微镜下也是同样的癌细胞，那么大家很自然的把传统肺癌的“早发现、早诊断、早治疗”这个改善肺癌治疗效果的最佳法定用到磨玻璃为表现的肺癌上，所以导致了前些年大量的原位癌、微浸润性腺癌甚至腺瘤样不典型增生被理所当然的肺叶切除加淋巴结清扫，因为肺癌的手术行“肺叶切除加淋巴结清扫”是金标准！至今仍是1A类推荐。但慢慢的，人们发现了问题，怎么这类病灶有些发现3年、5年甚至10来年了也没多少变化？纯磨玻璃结节的甚至术后从来没有发现有淋巴结转移的？随之而来的考虑是此类肺癌还是不是一定要切肺叶，还是楔形切除或肺段切除就够了？淋巴结要不要清扫？术后需不需要辅助治疗？多发的如何处理？分期怎么定？保险公司给不给赔？术后需要中药维持预防复发转移吗？胸腺肽到底有没有用，要不要打？等等一系列问题接踵而来。

传统肺癌诊疗的江湖，沉寂多年的平静被打破了！许多问题该重新审视与定义，非常值得业内以及公众好好思考。磨玻璃为表现的早期肺癌不同于传统肺癌，包括便不限于以下这些方面：

（一）导致肺癌的原因明显不同于传统肺癌

传统肺癌的发生虽然也是说综合因素的关系，但吸烟占有最有重要的地位，而且以前的教科书上是说鳞癌占70-80%，腺癌占15%左右，其他的小细胞癌和另外少见的类型。肺癌的发生与吸烟关系密切。但现在的磨玻璃结节为表现的肺癌却不吸烟的、女性的更多见。到底是什么原因，我当然也说不清。我有写过一篇相关的微信文章，大家可以点击阅读：个人观点（2020.10.4）：说点真话：现在的肺结节为什么这么多？

（二）肿瘤的发展速度明显不同于传统肺癌

前面我们已经讲了，传统肺癌即使手术后，也是以能不能活过3年、5年以及10年来定治疗的效果，如果能活过5年，认为肺癌基本治愈，效果已经是杠杠的了。但现在的磨玻璃为表现的早期肺癌，不用管它，只随访，许多长了5年、10年的也一点事也没有，磨玻璃还是那个磨玻璃、密度有时没啥变化，有时略有增密。这如何解释？显然不是同样的疾病，否则肿瘤的发展速度怎么会相差这么大呢？个人观点（2021.5.6）：存在了15年的肺磨玻璃结节是癌吗？要手术干预吗？

（三）发病年龄明显不同于传统肺癌

为什么我们以前讲40岁以上的人才筛查，或才得症状的概率高，而年轻的要么是某些母细胞瘤，恶性程度很高的，要么是白血病之类，其他的实体肿瘤并不多见。但磨玻璃为表现的肺癌出现以后，几乎完全颠覆了这样的概念，发现的年龄一低再低，20多岁的不要太多哦，年龄小的甚至10来岁，最低的我有位网络留言的病人是不到5周岁，也是瘤肺边界清楚的磨玻璃结节，而且持续存在。可以说，磨玻璃结节是早期肺癌的，年龄已经不是需要考虑的诊断因素之一，各种年龄段都可以。罕见病例（2022.3.16）：突破认知底线--年仅10岁的小男孩发现肺结节，考虑原位癌可能性大！

（四）临床表现明显不同于传统肺癌

我们说传统肺癌的表现有四大方面：一是原发肿瘤引起的症状，主要是刺激性咳嗽伴痰血、胸痛、胸痛、发热、喘鸣等；二是原发肿瘤侵犯邻近器官、结构引起的症状原。直接侵犯邻近结构如胸壁、膈肌、心包、膈神经、喉返神经、上腔静脉、食管，或转移性肿大淋巴结机械压迫上述结构，可以出现特异性的症状和体征。包括：胸腔积液，声音嘶哑，膈神经麻痹，吞咽困难，上腔静脉阻塞综合征，心包积液，Pancoast 综合征等。三是转移导致的相应症状，包括脑转移的头痛、呕吐、偏瘫等症状，肝转移的黄疸、腹水、肝区疼痛、转氨酶升高等，骨转移的病理性骨折、疼痛等；四是肺外表现，如顽固性低钠、柯兴综合症、神经肌肉传导障碍等。但磨玻璃为表现的肺癌都是早期多，绝大多数都是检查时无意中发现，没有任何症状。

（五）肿瘤标志物检查的结果明显不同于传统肺癌

传统肺癌可以肿瘤标记物正常，但中晚期的还是容易有异常的。但磨玻璃结节为表现的早期肺癌，几乎从来没见到肿瘤标记物会异常的。所以常有网络咨询的病友说，我虽然查出肺有磨玻璃结节，但肿瘤七项均是正常的，是不是就可以认为不会是肿瘤。这里强调一下：肿瘤指标正常不能排除肿瘤，而肿瘤指标高出正常太多很可能有肿瘤。对磨玻璃结节来说，肿瘤指标不管几项的化验都没有多大意义，不是诊断排除肿瘤的依据。

（六）CT上的表现也不同于传统肺癌

传统肺癌多为实性，恶性征包括分叶、毛刺、空洞、胸膜牵拉等影像特点。而磨玻璃为表现的早期肺癌，尤其是纯磨玻璃结节的话，最主要的只有“瘤肺边界清楚”再加上经过随访“持续存在”。当合并存在血管征、分叶、细毛刺、空泡征、胸膜牵拉等其他影像特征时，只是更表明恶性可能性大（不是恶性程度大）或者相对更倾向微浸润性腺癌或以上而已。个人观点（2021.3.31）：珍藏--肺结节常见的恶性影像特征汇总

（七）增强CT与PET-CT在肺部病灶诊断的价值与意义明显不同

传统肺癌中，增强与PET-CT在诊断中有非常重要的作用，一是病灶有没有强化与SUV高摄取，作为代谢活跃从而认为恶性的重要证据；二是可以看纵隔肺门淋巴结有没有转移，其中PET还能看全身他处有没有远处转移。但对于磨玻璃为表现的早期肺癌来说，这两项检查都没什么意义。因为磨玻璃结节基本上不会有明显的，可以经过影像增强反映出来的富血供。所以2022年卫健委的肺癌诊疗指南中也只推荐薄层CT就够了，在肺结节中，PET也是只针对大于8毫米的实性结节，或者实性成分大于6毫米的亚实性结节才考虑。

（八）气管镜、纵隔镜、痰找脱落细胞、骨扫描等其他大部分检查在价值也明显不同于传统肺癌

传统实性肺癌的相关检查主要是明确病理类型，确定术前肿瘤分期，为后续选择治疗方案提供依据。但以磨玻璃为表现的早期肺癌这些检查实际上都意义有限。都是1A期为多，都是手术是首选治疗方法。

（九）病理类型明显与传统肺癌有区别

传统肺癌实性，病理上鳞癌、浸润性腺癌或小细胞癌多见，其中浸润性腺癌少有贴壁型，恶性程度低的腺泡型或乳头型，恶性程度高的微乳头或实体型为多。而磨玻璃结节，特别是纯磨玻璃结节基本上都是腺体前驱病变或微浸润性腺癌，即使是浸润性也是贴壁为主型，当然当混合磨玻璃为表现时，可合并其他亚型。

（十）是否多原发这一点上也明显不同于传统肺癌

传统肺癌多原发也有，但相对少见。可磨玻璃结节为表现的早期肺癌多原发的比例非常高，有的文献认为达30-50%，我们自己医院统计手术同期多原发的占12%左右，还不包括手术是单发病灶，以后随访中再出现新的病灶的。所以临床上当两肺有多个病灶，有的模棱两可，有的是典型的恶性的磨玻璃结节时，要考虑模棱两可的也极可能是恶性的。

（十一）手术方式的选择上应该不同于传统肺癌

传统肺癌的标准术式“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术”一统江湖半个世纪，至今未能撼动。但磨玻璃结节的横空出世，导致了JCOG0802、0804等一系列的研究，试图打破早期肺癌的肺叶切除加淋巴结清扫这一垄断地位。目前已经写入指南2B类推荐的是当直径小于2厘米前提下，有以下情况之一可亚肺叶切除：一是原位癌或微浸润性腺癌；二是实性成分小于50%；三是倍增时间大于400天。而2022年卫健委指南中表述，纯磨玻璃结节的倍增时间一般是大于800天。但对于2厘米以内，CTR大于0.5的虽有JCOG0802的结果，但据说仍不能由此确立肺段切除的地位，争议与争论必将再持续很长的时间。白话肺“魔”（2020.11.8）：肺磨热点问题之--肺磨手术方式探讨：反对过度段切！

（十二）术后病理分期与传统肺癌的分期产生了冲突与不确定性

传统肺癌的分期，主要依据肿瘤大小T分期，有无淋巴结转移的N分期以及有无远处转移的M分期来实现。当NM均阴性时，早期肺癌主要看大小。但磨玻璃为表现的早期肺癌的出现，给肿瘤大小的界定带来了争议与困惑。因为磨玻璃成分的到底算不算大小？所以TNM分期中加入了说明与修正，最近学习了说混合磨玻璃结节的大小测量只看实性成分或浸润灶的大小，磨玻璃或贴壁成分不算。这就尴尬了，难道一个2.5厘米的混合磨玻璃结节，实性成分0.6厘米时的浸润性腺癌，术后分期时注明大小是0.6厘米？那另外1.9厘米算啥？虽然从预后来讲，这样是合理的，但感觉是滑稽的！再如纯磨玻璃结节报告浸润性腺癌的怎么算大小？更说不清了。个人观点（2022.5.15）：从纯磨玻璃结节的T分期困惑来看重新定义肺磨玻璃结节的重要性以及带来的惊喜

（十三）消融与立体定向放疗在治疗中的地位可能不同于传统肺癌

传统肺癌中，能手术的，手术是首选；肺功能或身体状态不适合手术的，选择SBRT；姑息性减状的可进行消融。但在磨玻璃为表现的早期肺癌中，现在越来越多的病例选择尝试消融或SBRT，尤其是消融。虽然目前的诊疗指南还没有将它们的治疗地位认为可以取代手术。但在多发磨玻璃太多、手术无法一切再切，而目前的许多尝试都表现短期效果不亚于手术的情况下，未来也许真的会在磨玻璃为表现的早期肺癌治疗中，手术不再是首选。病例分享（2021.12.13）：高龄肺结节患者，看三位主任医师，给三种治疗建议--如何看待手术、SBRT及消融之争

（十四）术后辅助治疗给予与否明显不同于传统肺癌

传统肺癌术后大部分都需要术后辅助治疗，以前是化疗，后来是靶向治疗，部分要加放疗，但最终的效果仍差强人意。早期肺癌的5年生存率只有60-70%左右。但磨玻璃结节为表现的原位癌与微浸润性腺癌有项研究术后随访10年，复发率为零。即使浸润性腺癌，只要有磨玻璃成分也是明显好于实性肺癌。从分期来讲，因磨玻璃为表现的肺癌基本上都是1A期，术后并不需辅助治疗。当然对于多发结节，或含高危因素的，业内仍有一些医生动员患者进行了化疗或靶向治疗，但我们应该不是合理的治疗选择。个人观点（2021.12.20）：Ⅰ期NSCLC肿瘤完全切除术后辅助治疗分层建议（个人版）

（十五）术后随访也应不同于传统肺癌

指南的表述是：肺癌治疗后都需要定期复查。复查目的在于疗效的监测，早期发现肿瘤的复发和转移。检查以影像检查为主。对于早、中期肺癌经包括外科手术的综合治疗后，一般主张治疗后 2年内每 3 月复查 1 次，2 年至 5 年内每半年复查 1 次，5 年后每 1 年复查 1 次。我想这也是针对传统肺癌的，如果是磨玻璃为表现的肺癌，比如原位癌或微浸润性腺癌，不处理都能3年、5年不变，手术切了还需要3个月复查一次吗？显然是过度和多余的。其实对于纯磨玻璃结节，术后年度复查就可以，但我不敢这么说，与指南推荐相差太远，只好说建议半年查一次。

总之，以磨玻璃为表现的早期肺癌不管从病因、表现、分期、手术方式、术后治疗、预后、随访频率、影像化验检查等各个方面都明显不同于传统实性肺癌。相同的有且只有一项“显微镜下见到癌细胞”。这样几乎完全不同的两类疾病，硬要说是同一种病，矛盾与争议只会越来越多，受伤是患者，扣上肺癌的帽子后影响往后余生的全部；获益的医院，不断的检查随访、手术以及还可能会按传统肺癌给各种治疗。医院敢不这么做吗？宁可过之，也不可疏漏吃官司呀！解决的办法，有且只有：重新定义以磨玻璃结节为表现的早期肺癌。换个名称，新出台专门的指南规范。一切都迎刃而解！完美！！！