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欢迎进入 在这里爱美医生将： 恭候各位医美大咖 聚焦热点医美话题 各抒己见，畅所欲言！ 本期主题 二氧化碳点阵激光在面部年轻化治疗中的应用 特邀嘉宾：吴永波 医学硕士 美容主诊医师 2008年毕业于四川大学华西医学中心，获得皮肤性病学硕士学位，研究方向为皮肤外科与激光美容学，从2008年毕业至今一直从事激光相关的诊断与治疗。 今天跟大家分享的内容是二氧化碳点阵激光在面部年轻化治疗中的应用。 从面部皮肤老化的机制开始分享。首先，皮肤老化是由遗传因素决定的，可以分为自然老化和光老化。自然老化主要是皮肤和附属器与机体同步出现衰老，是在临床上、组织学上还有功能上的减退和变化。 皮肤的自然老化主要跟年龄相关，不同年龄段之间有很大差别。主要表现为皮肤粗糙、干燥脱屑，敏感性和脆性增加，皮肤松弛、弹性降低、皱纹增多等。还包括皮肤萎缩、血管凸显等一系列变化，主要是由内在因素决定。 光老化主要发生在皮肤自然老化的基础上，出现皮肤松弛、生出一些皱纹和结节，还有皮革样外观、色素斑增多、血管扩张，原有的几何图形都没有发生明显改变，这和自然老化有一点区别，还可以继而发生一些良性癌前病变，甚至恶性肿瘤。 这是一位老年人，他的职业是一名卡车司机，因为常年在卡车上开车，左侧面部长期遭受大剂量紫外线的照射，所以现在看起来左右两侧有明显区别。右侧是自然老化，左侧是明显的光老化。 从这张图可以明显看到，自然老化与光老化是有很大区别的。自然老化的几何形图形就是基本的形状，没有发生太大改变。而光老化除了有自然老化的变化之外，皱纹更深，还有结节，还可以看得到有些红的地方，是有一些毛细血管扩张，还有原有的几何图形发生明显改变，这就是光老化和自然老化明显的区别。 光老化和自然老化的组织学改变也有区别。自然老化主要是表皮变薄，真皮细胞活性降低，胶原纤维结构疏松。而光老化是表皮增厚，真皮细胞活性增加，所以在这两点上光老化跟自然老化是有所区别的，最终还是造成胶原纤维减少。 从发生机制上来看，自然老化主要由基因决定，胶原合成减少，基质金属蛋白表达增加。光老化方面，中波紫外线UVB会产生大量基质金属蛋白酶，MMP1、MMP3和MMP9，这三者都会大量增加。而这三者的大量增加会损伤和降解胶原蛋白。紫外线可以导致细胞的DNA损伤，促进活性氧自由基的增生，这些对细胞本身都是比较大的破坏。老化的皮肤里也发现了T细胞含量的降低，还有一些细胞因子发生了变化。使细胞变得不健康，免疫系统发生了一些改变。 接下来看一下皮肤老化与光老化的治疗方式。首先是药物治疗，药物治疗主要有防晒剂、保湿剂、角质剥脱剂、抗氧化剂，还包括一些维A酸类的药物、雌激素等，还有一些天然动植物提取的或人工合成的一些活性成分、细胞因子等。但起效可能比较慢，周期也比较长，这是一个大的局限。 手术治疗主要分为两方面，一是我把化学剥脱和皮肤磨削术包括在了手术治疗里，另一个是整形治疗。化学剥脱治疗大家都比较熟悉，就是果酸治疗，包括三氯醋酸，还有一些苯酚的化学剥脱作用。皮肤磨削是机械作用，主要是用牙钻带动磨头进行磨削，去除皮肤表层的治疗。对操作者本身要求比较高，经验丰富的操作者，可以很好地控制操作深度，形成瘢痕的几率相对较小。但对于新手，如果盲目操作，就很容易留下瘢痕之类的东西，反而造成比较大的损伤。 整形手术就是之前所说的拉皮手术，创伤比较大，但优点是可以从更深层次让老化皮肤，包括深层次筋膜，恢复到正常年轻时候的解剖结构，这样的治疗效果肯定是很好的。但主要是创伤比较大，有可能切口的瘢痕会比较明显，而且有可能会出现头皮瘙痒、皮肤感觉减退、脱发等缺点。 肉毒素注射法主要作用于胆碱能的运动神经末梢，让肌张力减低，从而去除面部皱纹等。但相对来说肉毒素作用时间比较短，注射后1-7天就开始起效。但在12-24周以后，慢慢就减弱失效了，所以这个治疗需要反复注射。 填充法治疗主要包括注射透明质酸、玻尿酸，还有胶原蛋白等，治疗本身的难点在于对操作技术的要求比较高，因为有可能会引起栓塞等问题，还有就是对注射材料本身的性能和质量要求很高，因为害怕产生排异反应。其实不管是从注射材料的性能上还是质量上，填充法都还处于研究的起步阶段。 最后重点要讲的是光电治疗，光电治疗是迄今为止我觉得最新的，效果应该也是最好的治疗方式，机器种类也比较多，等会给大家继续详细阐述。 皮肤老化是遗传基础上多种因素作用的综合结果，因此，皮肤老化的防治也应当是个综合的过程。在各种防治措施的选择上也应该是因人而异的。 再来看一个概念，叫做皮表重建，它的英文名是Resurfacing，它是三个单词组合到一起的，意思是重新形成一个健康表面的过程。
看下这张图上显示的两张照片，这个病人以前脸上皱纹很多，老化比较严重，做了皮表重建之后，就有了右下角的这一张年轻的脸。
但要看到这样一张年轻的脸，就必须得经历图中1、2、3、4、5、6的过程。她刚做完时，整个皮肤有红、有肿、还有比较多的渗出液。一般人在这样的情况下肯定不能去上班了，所以休工期会比较长，而且要严格防晒，不然就会出现色素沉着之类的问题。这就是传统的肌肤皮表重建，是磨削术起的作用，看起来效果是蛮好的，但中间经历的过程是非常痛苦的。
再来看皮表重建的激光选择。主要分为三种，一种是剥脱性激光，一种非剥脱性激光。还有就是今天重点要讲的点阵激光。
剥脱性激光皮表重建的效果也是非常理想的，被认为是这一类型治疗中金标准式的疗效。它的疗效相当于皮肤磨削术的疗效一样。但它有明显的水肿、渗出，有可能会引起各种感染，后期还可能会出现持久性红斑、色素沉着、色素减退，甚至瘢痕之类的，所以它治疗的欢迎度、接受度并不是很好。从这个经典的公式就可以看出，疗效是比较好，但休假时间太长。
这是一例接触性皮炎，是术后有可能发生的，还可能会引起创面感染、持久性红斑、色素异常，包括色素沉着、色素减退，还有最终的瘢痕形成。
再来看剥脱性激光中的两种经典激光，一是铒激光。铒激光本身的波长是2940nm，在水的吸收峰里是一个最大的吸收峰，所以它基本上都是被水吸收了，因为吸收性太好，穿透深度就不够深，每一个脉冲的气化厚度大概只有2.5微米，穿透非常浅，作用层次就比较浅。当然也适合于做一些细小皱纹，还有痤疮瘢痕之类的。
这张是铒激光选用的不同模式，是飞顿公司的Pixel，一个用7×7打的，还有一个是9×9的，两个都是点阵的模式。现在主要是想看一下作用深度，可以看到非常浅，只破坏了一些表皮层而已。
再看一下二氧化碳激光，二氧化碳激光的波长是10600nm，对水的吸收性也比较好，在水的第二个吸收峰上仅次于铒激光。二氧化碳吸收以后，产生有效的气化凝固组织，以水为靶基的疾病都可以用二氧化碳激光进行治疗，但可能副作用比较大。就像上面讲到的，它的副作用应该类似于皮肤磨削的治疗。
上图就是铒激光和二氧化碳激光，分别占了最高峰和第二高峰。
这个示意图显示的是二氧化碳激光与组织的相互作用。二氧化碳激光本身作用于皮肤上，可以产生一些气化、碳化、凝固和加热。它针对疾病的作用机制可以表现为去除光老化皮肤的表皮层，产生胶原蛋白的挛缩，还有促进微血管的凝固，再促进新的胶原蛋白的生成。
非气化性的皮表重建，是没有表皮的气化。主要包括血管性的激光，532nm、585nm、595nm，红外线激光，包括1064nm、1320nm、1450nm等，还包括强脉冲光，IPL是500nm-1200nm等，还有射频治疗技术。适应症是可以治疗皮肤松弛、皱纹和痤疮瘢痕。
非气化主要是热刺激作用，可以让胶原再生，即刻的胶原收缩也看得到。优点是几乎不需要休假配合，非常安全。缺点是疗效比较慢，所以接受度也是比较差的。
现在来回答这个问题，为什么需要点阵激光？其实刚才讲的内容都是铺垫，是为了引出点阵激光。
首先看一些关键词。第一个是Fractional Photothemalysis，意思是局灶性光热作用原理。第二个是Fractional Laser,就是点阵激光的意思。另外一个是ablative resurfacing，是气化性皮表重建的意思。
如何增加治疗的受欢迎程度？刚才的公式已经回答了这个问题。主要是两方面，一方面是增加疗效，另一方面是减少休假时间。有没有其他的治疗技术成为医生的帮手呢？这里就引出了刚才讲的局灶性光热作用原理，也就是点阵激光，可以增加热刺激的力度，又不增加愈合修复的时间。
局灶性光热作用原理，主要是启动皮肤创伤愈合机制。愈合机制主要是分为三个期，包括炎症期、增生期和成熟期。 传统的磨削刺激可能温度太高了，一百度以上，组织就完全蒸发气化了。再包括热刺激，在80-100度，组织通常会发生凝固反应，在60-80度的时候，组织会发生热损伤，这两者都有可能引起真皮重塑，起到疗效作用。
这是一张局灶性光热作用的示意图。下面有两个单词，MTZ就是Microscopic Treatment Zones,中文意思是微小治疗点。下面的MENDs 是Microscope Epidermal Necrotic Debris，是微小表皮的坏死灶。
点阵激光发展到现在，有很多波长都已经做成了点阵模式，像1320、1410、1440、1540、1550，还有包括2790、2940、铒激光和二氧化碳激光的波长。
这是点阵激光的工作物质，就是发射激光的工作物质。还有手具，每个公司的手具都有点不一样，CAP是筛状结构的意思，也是让它发射出点阵模式的激光出来。扫描式手具，还包括CAP图像发射器模式。
早期的点阵激光，最早使用的波长是1500nm，之后略有改进。商业生产以后，就有了不同公司生产的1550nm、1540nm，缺点是治疗次数多。就是刚才讲到的非气化性点阵激光需要重建的作用。作用比较弱，相对来说治疗次数就会比较多，疗效可能不是特别理想。
最早研究的是Fraxel激光，它的作用不是孔，因为是非剥脱性的，所以只是光凝作用，形成柱状改变，不同组织参与修复过程。
早期研究结果证实有 III 型胶原的出现，7天以后胶原明显增多，说明治疗效果还是可以的。
通过这个研究数据可以看到三个月以后有真表皮皮突的增加，真皮浅部粘蛋白增加等。
就像刚才所说的各种点阵激光都需要改进，然后很多公司就都生产了自己的点阵激光。
这以后的波长有1320nm、1410nm、1440nm，保留了早期点阵激光的优点，但穿透深度是不是还是太浅了一点？
这些非剥脱的点阵激光，虽然安全性比较高，无需休假，但疗效仍然有限。
点阵激光到底该如何改进？
从这张图上可以看到水的吸收峰在2940时最高，在二氧化碳激光是第二高峰。
所以Anderson教授就提出二氧化碳激光是最合适的，因为穿透深，而且具有气化功能。
这是超脉冲点阵激光，出现了一个气化区，中间还保留了正常组织的桥梁结构，有利 于组织新生，这就是点阵最大的优点。
这是一张治疗即刻到三个月时的示意图。
这张图是非气化型激光和气化型激光最大的区别。
气化型的剥脱作用很强，只是很少的热量进入到真皮层。所以It’s too “Cold”，而近红外的激光，是1064nm到1600nm，没有气化剥脱的作用，所以说Too “Hot”，而刚好的Just Right是二氧化碳激光，二氧化碳激光能够提供很好的综合作用，热量刚好进入到真皮层。
这是激光作用的能量大小，1540nm的作用。这是剥脱性激光的作用。
只要达到33.6毫焦的能量，就可以达到0.5毫米的深度。
点阵激光的出现，是激光发展史上重要的里程碑。它是基于局灶性光热作用原理，就是排列成点阵状的热刺激，可以更为均匀的启动皮肤修复程序，导致表皮、真皮的重塑、重建。有专家说，点阵激光就是一个正常的激光，可以让一切都趋于正常，可以让瘢痕组织也恢复到正常的组织结构，老化的皮肤也变得有弹性，也包括治疗色素脱失、色素性的疾病等。
所有激光治疗都是损伤以后再修复的过程，只是要看怎样掌握平衡。无论是左边第一个传统的剥脱治疗，还是第二个有表皮保护的非剥脱治疗，都是从周围的正常组织向中心区的向心式伤口愈合，但点阵有更多周围的正常组织，所以是一种多中心的伤口愈合，不单单会减少治疗风险，还可能同时增加了治疗效果。
从这张图表可以看出，传统的二氧化碳激光换肤，可能需要40天，甚至3个月的恢复期，时间很长。点阵激光的恢复时间可以大大缩短到7天左右，基本上就可以恢复了。
这两张图是点阵激光的疗效，可以看到效果非常明显。
下面再来看看我所用过的两台机器，一台是赛诺龙的二氧化碳酷逸，酷逸激光本身的发射器也非常先进，是美国最新的激光发射器，配合一个数字扫描仪，脉冲重复发射的频率可以高达16.7千赫兹，提高治疗的速度和精准度。
什么是数字超脉冲？是一个新技术。市面上大部分二氧化碳设备激光发射器，都是由直流电发射激发的玻璃管，但这款酷逸的激光发射器，是一个射频激发的金属管。射频本身是一种高频交付的电磁波，配合数字化的精准控制，可以产生迅速下降的能量波形，达到非常短的脉宽。所产生的脉冲不是真正的超脉冲，是一种模拟的超脉冲，利用发送控制装置达到类似相机快门一样，所以像图片上显示的射频激发的，可以达到四种脉冲模式，而直流电激发的只能达到上面两种脉冲模式。
这是两种脉冲的比较。直流电发射的二氧化碳激光，具有非剥脱发射尾，所以剥脱和凝固比不是特别理想。对正常组织的热损伤可能也会比较大，形成相应的副作用。而射频激发的二氧化碳激光，可以输送平稳的平顶脉冲，能量比较集中，可以获得较为理想的疗效。
为什么激光类型很重要？因为在治疗过程中，气化就是对组织的剥脱作用，凝固加热是剩余的热效应，剩余的热效应可能会产生疼痛和色素沉着等副作用。 左边的病理图可以看到数字超脉冲的剥脱凝固比可以达到1:1，是相对理想的脉冲。另外，治疗时患者的疼痛感与脉宽正相关。激光作用在患者皮肤上的时间越长，疼痛感就越强。酷逸的脉宽大概在一毫秒左右，所以患者还没感觉到明显疼痛，治疗就已经结束了。
这是不同的二氧化碳激光设计，对于组织有效功率的影响。
再来看看机器上的操作界面，有五种模式可以选择。
这是浅层模式，只可以达到皮下20到40微米的深度。
这是点阵中层模式，可以作用于皮下100到200微米，产生更强的点阵剥脱效应。
这是点阵深层模式，可以达到皮下500到800微米处。
这是点阵融合模式，是结合了中层和深层。
在经典磨削模式操作下，深度可以达到200微米。
还有一个是外科的切除及切开模式。
总结一下二氧化碳激光酷逸这台机器，它射频激发的是数字式的超脉冲，可以达到最佳的剥脱凝固比。有一个独一无二的融合模式，还有经典磨削模式，它的光斑大小和形状是可以任意调整的，这是一些它的特点。
再看一下戴卡公司的SmartXide，具有常规超脉冲二氧化碳点阵激光的所有功能。另外有一些自己创新的地方，比如子脉冲的叠加技术，可以任意调节脉宽。
这张图显示的是当功率比较大时，功率越高，消融的深度越大、越深。
脉宽主要是控制热效应范围、热凝固效果。这台机器可操作性比较强，可以根据患者皮肤的实际情况调节脉宽，控制它的热效应。如果是敏感皮肤的话，可以缩短脉宽，从而降低治疗的副作用，包括色素沉着、瘢痕形成之类的。
这是将能量分为1到5个脉冲，分次发射到治疗部位，每一个脉冲发射之间的短暂间歇，可以给皮肤散热的时间。与单脉冲发射相比，短脉宽、多脉冲，能够用相同能量达到更深的消融深度，降低热损伤，有效降低副作用，特别适用于亚洲人群。
如图所示就是能量。治疗能量同样是30毫焦，采用脉宽200微秒，五脉冲叠加发射与采用脉宽1000微秒，单一脉冲发射治疗后所产生的红斑明显减少。
这是点阵激光治疗后的效果图，可以看到眼眶周围细纹明显减少，效果还是非常好的。
这是治疗颈纹，改善也比较明显。 从两台机器的不同特点来讲，赛诺龙的酷逸二氧化碳点阵激光，精确度是非常高的，从安全角度来讲，减少副作用的角度来讲，这是一台非常好的机器。在酷逸刚进到医院时，我开始用了以后感觉都是非常安全的，也是非常自信的。 SmartXide这台机器有很多参数都是可以自由调整的。如果你对二氧化碳点阵激光已经用到有一定经验了的话，那就可以根据患者的不同情况自信调控各种参数，这样可操作性会强一些。 下面是一些点阵二氧化碳激光临床操作程序和可能产生的副作用。因为时间关系我就不在这里赘述。大家可以直接看图片和介绍。
还要说明一点，因为这两台机器在我们单位使用的时间都不是特别长，所以在具体参数调节、调整方面，我们也都处在需要不断摸索的过程。 问答环节： 问： 非剥脱点阵激光治疗几次能够达到一次剥脱性点阵激光的效果呢？ 答： 据我的经验，非剥脱点阵激光大概至少要做2到3次才可以达到一次二氧化碳点阵激光治疗的效果。 问：如何最大限度减少激光坑形成的风险？ 答： 如果你是刚开始操作的话，可以先尝试用比较低的能量，这样副作用肯定相对较少，比较安全。然后再慢慢调到比较高的能量，这样可以达到效果比较好，副作用也比较少的状态。 问： 妊娠纹如何治疗？ 答：关于妊娠纹的治疗我们也在进一步摸索中，我觉得可以联合一些药物，还有就是再联合一些血管性激光，包括595nm的染料激光，还有强脉冲光，这些都可以联合起来做一些尝试。我觉得联合治疗可能对妊娠纹效果要好一些。单纯用二氧化碳点阵激光治疗的话，可能就比较局限。 问： 激光坑形成后该如何补救？ 答：要看具体情况，如果是才形成了一个坑，甚至上面还有一些红斑的时候，建议再过一段时间，等到红消得比较好，恢复成正常肤色以后，再考虑做一些点阵激光。因为不管是什么东西形成的坑，包括有些痤疮形成的痘坑，做点阵激光的效果也是非常好的。所以要看具体是什么情况，如果是在红斑炎症期的话，肯定要等到炎症完全消了，毛细血管也不再扩张的时候，这样治疗效果可能要好一些。 爱美专家介绍
吴永波 医学硕士 美容主诊医师 2008年毕业于四川大学华西医学中心，获得皮肤性病学硕士学位，研究方向为皮肤外科与激光美容学，从2008年毕业至今一直从事激光相关的诊断与治疗。 主要从事色素及血管性皮肤病、各种疤痕的诊断及治疗，能熟练掌握各种激光、光子、射频、水光注射、微针等皮肤美容仪器相关操作及肉毒素、玻尿酸等注射及填充美容，在面部年轻化及抗衰老方面有丰富的临床经验。 擅长各种皮肤屏障功能损伤性疾病如激素依赖性皮炎，玫瑰痤疮；色素性皮肤疾病，如黄褐斑、太田痣、雀斑、褐青色痣、纹身；血管性疾病，如血管瘤、鲜红斑痣、面部毛细血管扩张、痤疮疤痕等损容性疾病的激光治疗。 郑重声明： 为保护原创者的权益，所有在“爱美医生”平台上分享的“原创性”专业内容（图片与文字），在未经原创者本人同意的情况下，任何个人或机构不得随意引用。一旦发现，爱美医生将直接取消其参与讨论的资格，同时保留追究法律责任的权力。 以上分享内容为公益性专业分享和讨论，内容仅代表分享者个人观点。任何涉及治疗方法、药品和医疗器械的使用，请面诊并谨遵医嘱。 爱美医生 |
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