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各论/第七章，补益剂/补阳/肾气丸（补肾助阳） 肾气丸 （肾气丸《金匮要略》 【组成】干地黄八两（20克） 薯蓣（即山药） 山茱萸各四两（120克） 泽泻 茯苓 丹皮各三两（90克） 桂枝 附子炮，各一两（30克） 【用法】上为细末，炼蜜和丸，如梧桐子大，酒下十五丸（6克），日再服。 【功用】补肾助阳。 【主治】肾阳不足证。腰痛脚软，身半以下常有冷感，少腹拘急，小便不利，或小便反多，入夜尤甚，阳痿早泄，舌淡而胖，脉虚弱，尺部沉细，以及痰饮，水肿，消渴，脚气，转胞等。 笔记者摘自《方剂学》） 肾气丸在历来的使用当中讨论了很多，临床应用面也很广，你象中药出口拿到国外去卖，肾气丸是第一批走出国门的。 在中药里，所以这个拿来举例子，象到美国，人们食品店里看到的，经常记得的就是肾气丸，很多华人都说这个药好买的，很多店里都当食品那样卖了，所以说明这是一个从古就有的名方，人们都很熟悉。 这个方从病机来看， 主治应该说是肾气不足，同时从病机来看呢，它重在水液代谢障碍。 具体的病理机制应该说肾阳、肾气不足，肾气丸对肾阳还是肾气，一直多少年都在讨论这个，说它肾气虚反映肾阳不足，因为肾气怎么产生的呢，肾阳蒸化肾阴产生肾气，所以你这个肾阳有亏虚，必然影响肾气化生。 因为肾藏精，阴阳内寓在肾精当中，那精直接就化为气，化的过程，在里面的肾阴肾阳，是肾阳蒸化肾阴，产生的肾气，所以肾阳有不足必然引起肾气的不足，这里这个病理过程是肾阳不足了，气化无力了，不能蒸腾气化津液，蒸化无力造成水液代谢障碍，那水湿壅滞了。 所以这肾气丸呢 ，从它特点来讲， 有些人把肾气丸和归附八味丸（归附地黄丸）混起来，两个主治差别很大的，专门就肾气丸的话，它就是侧重在涉及水液代谢的一个障碍。 （附表：  ） 所以从临床表现来看， 有一定的肾阳不足，下半身常有冷感。肾阳不足，当然蒸化肾气不足，就说明肾精就有不足， * 那共同的肾虚症状，象腰痛脚软，行步无力，腰膝酸软这一类共同的都有，不管肾阴、肾阳、肾精、肾气亏虚，都有这个共同肾虚的症状它会有。 * 加上下半身常有冷感，比一般人怕冷一些，那这个反映出阳的不足，这是反映肾阳有所不足的一般表现。 * 不能化气行水，水湿内停，加上肾气不足，不能司关门开合 ， @ 合而不开小便不利， @ 开而不合小便反多， 这都和肾阳、肾气不足有关，因为肾司二便，往往靠肾气司关门开合，要靠肾阳对水液蒸腾气化。 至于教材上和《金匮》所提到的，能够治疗脚气、痰饮、消渴、转胞，实际上都和这个水液有关。 * 脚气， 这里主要是过去的脚气，寒湿，下焦阳气不足，不能温化，寒湿停滞，甚至于寒湿可以上逆，少腹不仁，这种寒湿也要靠温化和渗利，所以这个方里温化、渗利这个结构都有。 * 消渴， 这个作为下消来讲，可以偏阴不足，可以偏阳不足，讲到六味丸的时候，它就可以有口渴，也可用于消渴了。 像这个肾气丸，对它作为这种消渴来说呢，有些看法不同，到清代很多人用这个方认为，可以治消渴的，下消阳虚类型的，阳虚水液不化，大多数看法，对津液不能很好温化了，津不化气上承造成口渴，口渴欲饮。 张景岳很喜欢用这个方治消渴，他解释呢，多喝、多尿，消渴，它阳虚不化，津液直趋下出不能化气，从水道直趋下出，尿很多，阳虚不化，喝的多不能化成津液，所以用这个方，它有温阳化气作用，又可以排出湿浊，司关门开合，所以它可以治疗消渴。 * 痰饮 它是水湿壅滞，这个方有温阳利湿这个作用，总体来说温阳利水这个作用都有，当然对于这种痰饮内停，那治疗是标本兼顾的。 * 转胞又叫胞系了戾， 胞系了戾说穿了就是现在说的输尿管扭曲了，说妊娠小便不利，胎儿压迫输尿管造成小便不利，那用这个方呢，它有温阳利水作用，帮助温阳化气，用泽泻、茯苓这些又能利水，所以可以用于妊娠小便不利。妊娠小便不利认为是转胞。 这是《金匮》上面用肾气丸的一个情况。虽然好象临床证候、病种不同，但是异病同治，病机相似，都涉及到阳虚不能温化，水液代谢壅滞。 * 从舌象、脉象来讲，舌淡而胖，苔白。 @ 舌质淡是阳气不足， @ 苔白也是偏虚偏寒。 @ 脉沉细弱，这都反映出一种阳虚，水湿壅滞。 因为中医这个舌体啊，辩证舌来讲，舌体胖： * 一种是热毒，热毒兼挟血瘀，舌体可以肿胀了。 *其他就是个水湿壅滞， @ 而且这类舌体胖一般来说呢，舌质淡胖嫩，那都是这样， @ 如果水湿壅滞再重了，淡胖嫩还可以有齿印。 所以肾气丸这个证归纳起来是一种，肾阳不足，气化乏力，水湿壅滞，从现在我还说是水液代谢的障碍。 它这个方，功用叫它温肾助阳。 对这个功用怎么来确定名词，确定这个治法呢？也不统一。 * 有的说温肾阳、补肾气，它为了照顾全面，它叫肾气丸。 所以学生说究竟补气还是补阳呢？ 实际上这个方温阳力量，它跟温肾壮阳是两类，后面我们要讲到阴阳双补，比如说象哪怕是肉苁蓉、巴戟天，这类它都有壮阳作用。当然象这个临床常用的这个淫羊藿，包括甚至于杜仲这一类，它真正温阳、温热力量都比较大. 这个方里桂枝、附子虽然是温热药，甚至于大辛、大热，但用量极小，要注意这个用量非常小，又做成丸药的。 稍微一变，它后来的加味肾气丸，十补丸，这个系统来的，桂附八味丸，那从主治功用，相差很大。要注意这个用量了，都在它原来基础上用量大大改变了，甚至于有的是全方里阴阳的比例，阴阳药比例已经差不多了。所以不能光从组成来看，所以这个方子只能说助阳。 这个方里， * 附子在其中呢，我们现在可以看作附子、桂枝合起来作君药。 @ 附子是有温阳祛内寒这个作用， @ 桂枝温通是它的特点，温通比肉桂好，而且在这种方里用它，它是要温阳化气，还可以温化水液。 张仲景温阳化气用桂枝用得很多，所以有些随意把这个桂枝就改为肉桂，它主治方向就变了，再加上肉桂、附子用量一大呢，走向温肾壮阳去了，针对治疗火不生土这一类，或者是精冷不育、阳痿，侧重这些方面去了。 所以这个方里用于水液代谢障碍应是用桂枝，附子、桂枝两个联合起来作君药了。 * 地黄、山茱萸、山药，这个相当于后来再出来的六味丸里面的三补部分，那从这三味药呢，合起来主要性味还是偏温的，但是，是肾肝脾三阴并补的，那在这里它能够起到温肾作用，但是又是阴阳双补，体现阴阳双补，体现了补阴、补阳相结合，到后世张景岳讲的，善补阳者，阴中求阳。这是这三味药作为一个臣药看。 * 泽泻、茯苓、丹皮，为佐药， 看作， @ 一个是在这个肾气丸里有利水渗湿作用，考虑阳不化气，湿浊内停，排除病理产物了。 @ 这个丹皮它可以在这个方里，有起到一定制约温燥作用，适合于服用时间较长，也可以仍然看作三泻里面的了。 所以整个方作为肾气丸来讲，它的作为温肾助阳配伍特点呢，一般的要注意两点: * 一个补阳药配补阴药，意在阴中求阳。 * 第二个，大量补阴药配伍少量的补阳药，意在少火生气，鼓舞肾气， @ 它起到一个鼓舞肾气的作用， @ 并不是一种温肾壮阳。 这是两个配伍特点。 下课。=================上课，48 上一次讨论到肾气丸主治证候的病机分析以及配伍意义，方解。 在运用中辩证要点， 反映出一定肾虚和水液代谢的紊乱，水湿壅滞主要这几个方面反映，腰痛脚弱，小便不利或者小便反多，舌淡而胖，尺脉沉弱。 在临床上，我个人体会， * 舌质很重要，反映出水湿壅滞，舌体淡胖、嫩，这是使用的一个基本依据。 * 至于畏寒，他身半一下常有冷感，有一定的畏寒，体现阳气一定的不足，这个也常有的。 因为这个方使用呢适合服用时间较久，我指的的肾气丸的原方，因为它用桂附量较小，适合于久服，化生阳气，以息相吹，微微生火，体现《内经》的少火生气，而这类阳虚水湿壅滞，往往病程较长，不可能速效，所以这样的一个配伍，适合于服用时间较长，可以减少它的温燥，当然后来用这个方多用丸剂。 丸剂的生产当中过去统计全国，那是在八十年代以前，十五家大的药厂生产，包括象同仁堂这些，这里边： * 有的是肾气丸的原方附子、桂枝，本身量小，遵照肾气丸原方来配。 * 也有很多桂枝、改肉桂，用量增大。 那这个后来，当时统一是这样的，单叫肾气丸你必须要看它的组成，用的是桂枝还是用的肉桂！ 当时这十五家药厂生产出来的，应该说名实相符上比较混乱，所以到现在你再看肾气丸，还是要注意这个，它用的是桂枝还是用的肉桂，它不写用量，凡是写桂枝、附子的，往往它的阴阳两组药的比例，不是说象现在这样，象肾气丸本方里这样悬殊，所以象那类你要按肾气丸主治使用，来吃容易很快产生咽干口燥，容易化热。所以过去在华人地区，都很喜欢吃肾气丸的，很多肾气丸很好销，但有些也说首先东南亚华人地区，反映现在肾气丸怎么会这么容易助热呢，他就光看肾气丸三个字了。 * （金匮肾气丸）当时有个约定俗成，你按这种金匮肾气丸这个配，它的用桂枝而且用量小，原方这种配法，名称一定叫金匮肾气丸。 *（肾气丸）如果不是按这个配，用肉桂，或者为了增加温阳力量，甚至于壮阳，那桂枝、附子用量增加那就不能叫金匮肾气丸，有的就叫肾气丸，用这个来区别再看它的组成。 * （济生肾气丸，等）当然，后来象济生肾气丸，那很少有厂家就写济生肾气丸，加牛膝、车前子治疗水肿的，温阳利水力量增大的，那济生肾气丸，实际上桂附量还是增大了，又加了牛膝、车前子。有的时候它只写一个肾气丸，不写成济生肾气丸。 * （肾气丸）而且有些桂枝、肉桂同用的，这个肾气丸。 *（桂附八味丸）也有写桂附八味丸，也有写肾气丸，所以这个就造成一些混乱。 应该分清的用肉桂的这是桂附八味丸，那桂附八味呢，它用量上已经和肾气丸不同了，桂枝、肉桂的用量比例增大了，几乎和这一组阴药的用量差不多了，所以它走向温肾壮阳，有脾肾同治，针对火不生土长期泄泻，或者温肾壮阳治疗阳痿这一类，它不是水液代谢，不是温阳化气为主的。 以上是在运用当中这是应该要注意的！ 在用肾气丸的随证加减变化的话 * 如果说肾阳不足较重，也就是畏寒这个方面突出，应该增加温肾阳，温肾补精这些方面，象补骨脂、杜仲、牛膝、枸杞，经常用来针对由于肾精不足，肾阳不足造成的阳气不足，腰酸冷痛，遇劳加重，卧则减轻，脚心痛，这类认为是精不足，而且它这种有身半以下常有冷感，寒冷加重，要增加温阳力量。 * 当然由于它能够调节水液带下的障碍，所以用于尿频、遗尿方面，可以结合桑螵蛸、益智仁，就包括象缩泉丸，或者是象桑螵蛸散这些来结合。 * 如果阳虚造成一种精关不固，肾气不能固摄，也可以增加收涩，芡实、金樱子、沙苑子，都有涩精作用。 * 小便不利突出，那这个原方肾气丸里边的利水力量小一些，可用济生肾气丸，它的利水力量大一些。 * 面色黧黑是阳虚水湿、水气上泛，后来的十补丸，根据金匮肾气丸，加鹿茸、五味子的这个十补丸，也是临床常用的。 使用时为什么要加调肝药柴胡、芍药呢？ 这是我们一个课题，用补肾调肝结合，当时搞了一个药叫保元神（治疗面色黧黑），从十补丸思路来的，当时认为不能光治肾，要结合调肝。针对，光是面色发黑，面色黧黑、黑斑，加上有肾虚的特点，一般多用于中年妇女。 当时发现使用也是针对中年妇女（面色黧黑），用十补丸试一试，后来临床有些效果，那结合了柴胡、芍药这类调肝的以后，它是能够使得你温阳补精的方法，通过调肝疏肝药力能够布散，是考虑到肾精肝血濡养头面，是靠肝的升发，那肝的升发能够使肾精肝血濡养头面，所以十补丸基础上配调肝的药，用这个方法确实不错，先吃汤药后来做丸药，以后又做成口服液。 一般来说它这个黑斑，最多的是那脸上开始是小块，后来是整个脸上非常黑。所以第一次就是从这样一个病例，以后就见多了。 有一个，成都歌舞团的演员，本身是弹钢琴的，脸黑到不能上街，而且我也的确也没有看到过那么黑的。 当时我们的老大要学弹钢琴，有人介绍她能够教弹钢琴，但是她不在学校教，在她家里教，所以陪着小孩到那里去，因为人家介绍也是说我可以给她看一下病，她就因为脸越来越黑不能参加演出。 开始，据她说只是一些黑斑，以后就是整个脸色黑，仔细看原来黑的地方更黑一点而已，所以整个那个用药，用了一年多的时间，那就当时还没有生产保元神，吃了汤药以后配丸药，隔一段时间吃点汤药，明显的颜色变淡，但这个病人呢，虽然给我们给很大的启发，但是由于太黑了，不可能恢复到她过去的那样，但能够带个帽子上街，当时她五十岁上下，后来她这个有所改善。 还有一个是自己开公司的一个经理，他的太太，那不是满脸的，而是产生了两块黑斑，慢慢在蔓延，所以给她也用了这个方法治疗，这个方法用呢，她是断断续续的吃，明显黑斑缩小，但是最后额头这里那一块黑斑，缩小到剩一点，怎么也消不下去，但是认为这个效果很明显，就是说嘴唇旁边的那块基本消掉了。 所以从过去说十补丸治疗面色黧黑，肾水上泛头面，这个从临床看是有根据的。 后来家和中医生理教研室的，我们一位教授，我们做实验，后来作为研究生课题，从实验指标各方面看呢，抗氧化这个作用是很好的，对皮肤SOD活性的影响比较确实的，所以当时也一直在这个方面在使用，也配了口服液，作为医院制剂这一类运用。这是结合它比较有名的附方十补丸。 作为肾气丸运用方面， * 它以水液代谢的障碍作为主要的， 但后世作为这个方的演化方，包括我们刚才讲的 * 桂附八味丸这些、 * 包括十补丸证、 * 济生肾气丸证，这些结合起来。 除了水液代谢障碍，在阳虚加重胃寒肢冷，这个方调整用量也能用。阳痿遗精，不孕方面这个报道也不少。实际上仔细看它很多实际用药的用量，都经过调整。 * 完谷不化，火不生土，这个方也能用。这个大多数用肉桂，这是后世运用的一个发展。 原来的肾气丸主要用于肾阳不足，肾气不足，气化乏力，这是水液代谢障碍，主要用于这个方面，从《金匮》所用的出现无处来说，都是围绕这个，后世用法上扩大了，同时用的药也变化了，量也变化了，这个扩大治疗范围。 在使用注意方面， ！ 如果阴虚，虚热，肾阴不足虚火上炎，当然不能用，因为里面有桂、附。 肾阳不足、小便正常，这是指的原方，这个方如果一般的肾阳不足，小便正常说明水液代谢正常，那这是一种纯虚无邪，有水湿壅滞即是肾阳不足，造成气化乏力水湿壅滞，那水湿壅滞还是因虚致郁啊，还是一个属于相对来说一种实邪。 ！如果纯虚无邪这个方不适合使用。
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