健脾升肝法治疗痔疮

第 1138 期

作者 / 1周祖兵 1刘毅 1刘兰 2沈涛

1成都中医药大学 2成都中医药大学附属医院 

编辑 / 许红 ⊙ 校对 / 张芊芊

1 肝脾下陷与痔疮病机的关系

五脏六腑之中，脾胃为中枢，为人体气机升降之枢纽，人体之气升降回环，故在下之气宜升，在上之气宜降，然而升降之关，皆在于脾胃。脾主升，胃主降，故人体下之气血随肝脾而升，人体在上之气血随胃气而降。肝随脾气而升则木能生火，故《四圣心源·阴阳变化》云：“枢轴运动，清气左旋，升而化火。”若饮食不节，耗伤脾胃，则肝脾不得上升，脾不升清则见下利，肝脾之气下陷则下之气血郁积于下，久则而成痔，故《内经·生气通天论》云：“因而饱食，经脉横解，肠澼为痔。”肝脾之气不升，则肝之阳气亦不能升，阳气久郁，灼伤魄门之脉络而见红肿溃烂，犹如疮疡，此时便为痔疮。脾为太阴湿土，得温则运，若饮食生冷，则伤脾阳，脾阳不足，脾土下陷，则肝亦不得升，肝不升则下之阳气亦不得升，从而发为痔疮，故《四圣心源·痔漏根源》云：“凡遇中气寒郁，则火陷而痔发。”肝木不升则生下之郁热，脾不升则生湿，湿行下趋与肝木下郁之阳合则成湿热，此即为湿热下注。肝木升发之气不得上升，且阳性动，肝之阳气上升不随则疏泄于下，又脉络被伤，则见大便急迫而下血，此为肝之风与阳伤魄门之脉络所致。气血久郁于下，则又生下之瘀血，肝木不升亦克土，以致中土不得运转而生滞塞，若情志不遂，则可加重此疾。脾不能运，则又可导致饮食积滞，故李东垣在《脾胃论》中云：“脾胃内伤，百病由生。”病机出，则治法立，痔疮之治，当升肝脾之陷，清下之郁热，化在下之瘀血，然而必须根据患者症状而变化。

2 典型病案举隅

案例一：周某，男，23岁，农民，大便反复下血3+年，严重时呈喷射状，平时好食辛辣，大便质稀，无疼痛感，医院确诊为内痔，患者形体消瘦，食欲不佳，精神尚可，舌苔白稍腻，舌质淡，脉缓而无力。诊断：肝脾下陷，风气内生，热伤血络；治法：补中升肝，清魄门郁热。分析：此人好食辛辣之物，过食则伤脾胃，脾胃被伤，不化水湿，故而大便质稀，食欲不佳，舌苔白稍腻。脾主肌肉，脾胃内伤，故形体消瘦。肝随脾升，脾被伤则肝升无力，肝升无力则气血下郁，阳郁于下久而化热，灼伤脉络，故而大便下血。肝主疏泄，肝升不能则疏泄下行，故而严重时呈喷射状。处方：黄芪30g、党参30g、生白术30g、升麻15g、茯苓15g、炙甘草15g、桂枝20g、白芍20g、乌梅20g、丹皮30g、神曲20g、山楂20g、侧柏叶15g、五味子15g、枳壳10g。其中党参、生白术、茯苓、炙甘草补中利湿；神曲、山楂助脾胃之运化；黄芪、升麻升脾；桂枝辛温，能升发肝之清阳，白芍可熄风木。《圆运动的古中医学·温病本气篇》认为乌梅大补木气，故用之以补肝木；丹皮清肝木下陷所生之郁热；枳壳补而不滞；肝属木，魄门属金，金能克木，故又用侧柏叶、五味子佐金平木，且《药性赋》谓侧柏叶能治血山崩漏之疾。上方服用期间嘱患者改正饮食习惯。服1剂而血少，服8剂而愈，随访半年未复发。

案例二：杨某，女，25岁，公司职员，自诉大便干结，便后出血，肛门疼痛，肛门处花生米大小外痔，小腹凉，痛经，夜眠梦多，平素怕冷，手脚冰凉，月经颜色暗而有血块，嘴唇干燥。诊断：肝血不足，肝木不升，气血下郁，血虚寒凝；治法：先补血温经，后补中升肝。分析：五行之中，肝木上升化心神，肝藏魂，肝血足则能升而养心神。故《素问》云：“随神往来谓之神。”肝血不足，肝木不升，心神不养，则夜眠多梦；肝血不足，血虚寒凝，故见小腹手脚冰凉，经色暗而有血块，肝木因寒与血虚而不升，气血郁积于下，故见痛经；肝木不升，疏泄下行，故大便见血；肝木不升而生风，风耗津液，故见大便干结。处方：温经汤去阿胶，加白术、肉苁蓉、桂枝各20g，白芍20g，丹皮20g，川芎20g，当归30g，党参30g，生白术20g，干姜20g，炙甘草20g，茯苓15g，姜半夏20g，麦冬15g，吴茱萸15g。其中桂枝、白芍以调肝木；川芎、当归补血以升肝；丹皮清肝木下陷所生之郁热。因肝随脾升，故以党参、白术、干姜、炙甘草、茯苓以补中土；吴茱萸通经络之寒滞；阳气有升有降，故又用半夏降胃气，麦冬清肺金，如此则温而不耗津液。上方服用5剂，手脚转温，夜梦减少，痔疮有所回缩，大便后无血。二诊则补中升肝之法以治痔疮，处方：党参30g、黄芪30g、生白术30g、升麻15g、茯苓15g、炙甘草10g、丹皮10g、川芎10g、当归20g、肉苁蓉15g、枳壳8g、麦冬10g、五味子15g。方中党参、白术、茯苓、甘草补中土；黄芪、升麻、川芎、当归升肝脾之气；肉苁蓉温肾以补肝脾之根；枳壳行气使补而不滞；魄门属肺，故又以五味子、麦冬敛肺以达收魄门之目的。上方服5剂，患者外痔收回肛门，大便无下血。后随访3个月，无复发。

案例三：魏某，女，70岁，平素体虚，曾患痔疮，手术后未复发多年，此次因食鲜竹笋，加之与家人闹矛盾而复发，大便下血，大便黏腻，自诉肛门处有异物，舌苔白而厚腻，口中黏腻，胃胀胸闷，食欲不佳，食后腹胀加重，气短。诊断：中土湿滞，肝气郁结，肝木不升；治法：行气解郁，燥湿宽中，升发肝木。分析：脾胃为人体气机升降之枢纽，肝随脾升，肺随胃降。中土湿滞则脾不能升，胃不能降，胃不能降则胸闷；胃气不降，不能受纳饮食，故食欲不佳；中脾湿土，脾胃不能运化，故食后腹胀加重，加之竹笋为苦寒之物，是则更伤脾胃；肺随胃降，肺降则清气入肺，肺胃不降则清气不入，故而气短；脾胃湿滞，故而舌苔厚腻，口中黏腻；脾胃为枢纽，胃不降则脾不能升，肝随脾升，脾不升则肝木下郁，气血郁积于下，加之因与家人闹矛盾而心情不佳，故气郁更甚。肝主疏泄，肝木升发不能，故而疏泄于下，故大便下血。处方：柴胡疏肝散合平胃散合四君子汤加减，药用香附子10g、川芎15g、苍术15g、柴胡15g、枳实8g、陈皮10g、厚朴15g、清半夏20g、党参30g、白术30g、茯苓15g、炙甘草10g、神曲20g、山楂15g、麦芽15g、丹皮15g、生姜10片。方中柴胡疏肝散疏肝解郁；四君子补脾胃以除湿；苍术、厚朴燥脾胃之湿；神曲、山楂、麦芽助消化以进饮食；半夏降气，丹皮清肝木下陷所生之郁热。上方服5剂，患者除外痔未全部收回外，其余症状均缓解。二诊以补中益气汤加当归丹皮收其外痔，服5剂外痔收回，随访3个月未见复发。

3 结语

痔疮的总病机为脾胃内伤，肝脾下陷。肝木不得升则阳郁于下，脾被伤则生湿，湿行下趋，与肝木下郁之阳则成湿热，此则为湿热下注。肝木升发之气不得上升，且阳性动，肝之阳气上升不随则疏泄于下，又脉络被伤，则见大便急迫而下血，此为肝之风与阳伤魄门之脉络所致。气血久郁于下，则又生下之瘀血，肝木不升亦克土，以致中土不得运转而生滞塞，若情志不遂，则可加重此疾。脾不能运，则又可导致饮食积滞。因此在痔疮的治疗中应注重升举肝脾之气，清下所生之郁热，化在下之瘀血，结合患者具体情况做出相应调整。