“浙二神外周刊”不定期接收外院投稿，审核后发表。欢迎各专业同道联系我们，分享精彩病例、研究热点或前沿资讯。 来稿请联系：shishi74@163.com 病史简介 患者，女，49岁，因“进行性头痛伴恶心1周”入院。 患者于1周前无明显诱因下出现头痛，不剧可忍，1周来头痛逐渐加重，伴恶心，无呕吐，无发热畏寒，无意识丧失，无四肢抽搐，遂前往当地医院就诊，查头颅MRI示“颅内多发占位，转移瘤可能（图1）”。为求进一步诊治前来我院，门诊拟以“颅内多发转移瘤？”收住入院。 图1. 头颅MRI增强，显示左侧额叶，右侧枕叶、颞叶及小脑多发强化结节灶，灶周可见轻度水肿，考虑转移性肿瘤可能。 患者既往有结肠癌病史，行结肠癌切除术后。 入院查体：神清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光反射灵敏，颈软，四肢肌力V级，四肢深浅感觉无殊，肌张力无亢进。脑膜刺激征阴性。病理征阴性。 实验室检查：肿瘤标记物，CEA 92.7ng/mL（正常参考值：<5ng/mL），CA199 3064.7U/mL（正常参考值：<37U/mL），Ca242 189.2U/mL（正常参考值：<20U/mL）。腰穿ICP=120mmH2O。脑脊液常规有核细胞60*10^6/L（正常参考值：<8*10^6/L），中性粒细胞百分比5%，淋巴细胞95%（正常参考值：40-80%）。脑脊液生化氯119.6mmol/L（正常参考值：120-130mmol/L），蛋白含量62.10mg/dL（正常参考值：8-43mg/dL）。 全身PET/CT显像示：1、左侧额叶、右侧枕叶结节灶伴水肿，首先考虑转移性肿瘤；2、右半结肠局限性肠壁增厚伴代谢异常增高，周围可见高代谢肿大淋巴结影，高度怀疑为恶性病变伴临近淋巴结转移，建议肠镜检查；3、左肺下叶背段结节、糖代谢异常增高，考虑恶性病变可能；纵膈及双肺门多发淋巴结、糖代谢异常增高，提示炎性反应；4、双侧乳腺增生（图2）。 图2. PET-CT示左侧额叶、右侧枕叶结节灶，首先考虑转移性肿瘤，右半结肠局限性肠壁增厚伴代谢异常增高，左肺下叶背段结节糖代谢异常增高。 诊疗经过 科室术前讨论：根据患者临床症状，既往大肠癌病史，实验室检查和MRI影像学表现，诊断考虑“颅内多发占位性病变，转移瘤考虑，感染性疾病待排”。建议活检明确性质。和家属充分沟通后，家属接受神经导航下开颅左额肿物切除活检术。术中见肿物呈淡黄色，质地韧，大小约1*1cm，血供一般，与脑组织粘连明显，小心分离肿物与脑组织后予全切。 术后患者一般情况可，意识清，体温正常，无发热畏寒，无偏身感觉障碍，失语等。查体无明显神经功能障碍。 病理结果 我院和UCLA病理会诊报告均提示：（左额叶）真菌感染，结合特殊染色，考虑新型隐球菌。未见明确肿瘤性病变。免疫组化结果：CK（AE/AE3） -，GFAP -，S-100 -，HMB45 -，EMA -，Ki-67部分+，CD68部分+，CD163 +。特染结果：粘液卡红染色+，PAS +，PASM +，PAS-D +，AB +（图3）。 图3. 病理组织切片：炎性肉芽肿中见隐球菌，呈浅蓝色，可见胶样荚膜，结合特殊染色提示左额叶真菌感染。 术后治疗和影像 诊断明确后，予氟康唑 0.2g qd+两性霉素B 50mg qd抗真菌治疗。3月后复查头颅MRI，示左额病灶已切除，右颞、右枕及小脑病灶强化均有不同程度减弱（图4）。进一步随访中。 图4. 术后抗真菌治疗3月后影像学：A- C）头颅增强MRI轴位；D-F）矢状位示左额肿瘤全切，未见明显残留，右颞、右枕、小脑病灶强化均有不同程度减弱。 讨论 颅内多发占位性病变的鉴别诊断包括肿瘤性（胶质瘤、淋巴瘤、转移瘤、生殖细胞瘤等）、感染性（真菌感染、寄生虫、结核）、脱髓鞘病变等。在上期浙二神外周刊（第109期——颅内多发病变之多发性硬化一例）中已对颅内多发占位性病变的鉴别诊断进行了详细的描述。对于类似本病例病变在MRI上表现为颅内多发小环形强化病灶（Multiplesmall ring-enhancing cerebral lesions），或称为粟粒样（Miliary）病灶，其鉴别诊断主要有以下三种病变：真菌感染、脑囊虫病和脑结核球。 颅内真菌感染是一种破坏性的机会性感染疾病，常见由新型隐球菌感染所致，常见发生在免疫功能低下的患者[1-3]，如细胞免疫受损的HIV感染患者，血液系统恶性肿瘤患者，实体器官移植受体，长期接受皮质类固醇或其他免疫抑制剂治疗的患者等[4]。颅内真菌感染的影像学特点包括假性囊肿形成、隐球菌球、扩张的Virchow Robin（VR）间隙和软脑膜强化[5-7]。 颅内真菌感染并没有特异性的临床症状和表现。最常见的症状是头痛，其他包括发热、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍、癫痫、视物模糊、复视等症状均可出现。体格检查方面最主要的阳性体征是脑膜刺激征，其他如巴氏征、上睑下垂、眼球运动障碍等亦可出现。实验室检查方面，脑脊液的异常包括白细胞数升高，早期以中性粒细胞为主，中后期以淋巴细胞为主。蛋白升高，而葡萄糖水平降低。墨汁染色和脑脊液真菌培养多呈阳性[8]。本例患者的脑脊液检验中有核细胞数升高，以淋巴细胞为主，且蛋白含量升高，符合真菌感染的特点。 影像学上颅内真菌感染可表现为单灶或多灶病变。典型的表现为T1低信号T2高信号，增强相上可呈不同形式的强化灶，包括弥漫状散在强化（图5），结节样强化，点状强化，环形强化（图6）和粟粒样强化（图7）[8]。 图5. 颅内真菌感染的MRI表现：A）T2像和B）Flair像上呈双侧基底节区弥漫高信号病灶。 图6. 颅内真菌感染的MRI表现：A-B）增强像轴位和冠状位上呈双侧基底节和脑室周围白质区的结节强化灶；C）小脑点状强化灶（白色箭头所示）；D）矢状位T1增强像示额叶单发环形强化灶（白色箭头所示）。 图7. 颅内真菌感染的MRI表现：A）基底节区和B）脑室周围白质的扩张的VR间隙（白色箭头所示）；C）枕叶和小脑粟粒样点状增强灶。 而这种在头颅MRI上呈粟粒样病灶的表现并非颅内真菌感染独有。脑囊虫病和脑结核同样可以有相似的影像学表现。脑囊虫病（Neurocysticercosis, NCC）是由猪带绦虫的幼虫形态——囊尾蚴引起的颅内寄生虫疾病，是发展中国家最常见的新发癫痫的病因，这与环境的卫生条件，个人卫生和与猪的接触相关。人类是其唯一的宿主，猪带绦虫的幼虫虫卵寄生于人类的肠道内，而猪是猪带绦虫的中间宿主。癫痫是脑囊虫病最常见的临床表现，其他症状包括头痛和局部神经功能障碍等[9]。 影像学上脑囊虫病可表现为单发囊性肉芽肿 （Solitary cysticercus granuloma ，SCG），多发小环形强化肉芽肿（Multiplesmall ring enhancing granulomas）和粟粒样病灶。其中单发囊性肉芽肿内可见囊尾蚴的头节，在CT上呈高密度，MRI上呈T2低信号的病灶，具有特异性，利于诊断。而粟粒样病灶在MRI上的表现与颅内真菌感染和脑结核难以鉴别（图8），需通过血液、粪便和脑脊液中检测抗寄生虫抗原和抗体加以鉴别[9]。 图8. 脑囊虫病的MRI表现：A）T2像上见第四脑室内单发囊性病变，内有偏心分布的低信号结节，为囊尾蚴的头节；B）颅内多发小点状强化灶，呈粟粒样分布； C-D）右侧额叶多发环形强化灶，伴周围脑组织水肿明显。 而脑结核和颅内真菌感染一样，多发生在免疫功能低下和免疫抑制的患者。其特点是隐匿性起病，多有持续超过14天的发热和头痛，其他症状包括局灶性神经功能障碍、癫痫和颅高压亦可发生。实验室检验方面，脑脊液的异常包括白细胞数升高，以淋巴细胞为主。蛋白升高，葡萄糖水平降低。墨汁染色和恶性细胞镜检呈阴性。头颅MRI表现有单发结核球、多发结核球和粟粒样点状强化灶（图9）[10]。 图9. 脑结核球的MRI表现：A-B）头颅MRI示颅内多发环形增强灶，CT上呈环形高密度影；C）颅内多发小点状强化灶，呈粟粒样分布。 隐球菌在病理上的表现为炎性肉芽肿，主要由单核组织细胞及多核巨细胞构成。在肉芽肿内，常见有明显隐球菌，可在细胞外组织，也可在组织细胞内。在HE染色切片上，隐球菌隐约可见，呈浅蓝色，为薄壁圆形或卵圆形小体，大小不一，可达2μm~15μm，周围透亮的晕为胶样荚膜，厚约3μm~5μm。特殊染色（PAS, PASM, AB, 黏液卡红，Gram染色等）有助于进一步识别隐球菌。PAS染色法的原理是由于各种真菌菌壁都含有多糖类物质，而高碘酸能氧化真菌菌壁的多糖使得暴露出醛基，醛基与无色品红结合又能生成新的品红复合物，而真菌通过新合成的品红复合物显色，背景由苏木素复染，呈现出淡紫蓝色[11]。本病例中病理切片的PAS（PASM和PAS-D）染色呈阳性。AB染色中可见球形病原体。而粘蛋白卡红（Mayer’sMucicarmin stain）染色可把组织中的新型隐球菌染成鲜红色。本病例中病理切片的粘蛋白卡红染色呈阳性，证明真菌类型为新型隐球菌。 目前治疗新型隐球菌中枢神经系统感染的药物有两性霉素B（AmpB）、5-氟胞嘧啶（5-FC）、氟康唑、伊曲康唑以及两性霉素B脂质体等。氟康唑联合5-氟胞嘧啶（5-FC）总有效率仅58.3%，两性霉素B（AmpB）+5-氟胞嘧啶（5-FC）治疗总有效率为75%[12]。因此，治疗新型隐球菌中枢神经系统感染仍应首选两性霉素B（AmpB）+5-氟胞嘧啶（5-FC）。Dismukes等[13]认为用氟康唑治疗新型隐球菌中枢神经系统感染，患者病死率高，脑脊液转阴时间长，一般早期不主张使用氟康唑。而对于中度及重度新型隐球菌中枢神经系统感染是否须加用氟康唑联合治疗目前仍有待探讨。本病例中患者颅内多发占位，考虑隐球菌感染非早期，因此选择两性霉素B+氟康唑联合治疗，并取得了令人满意的疗效。 总之，颅内多发占位的鉴别诊断范围较广，而当遇到影像学上呈多发小环形强化或点状强化灶时，颅内真菌感染、脑囊虫病和脑结核球应是主要的三个鉴别诊断方向，应完善脑脊液检验，细菌和真菌培养，以及血清、粪便和脑脊液的抗寄生虫抗原抗体检验，此外病史的长短，起病的过程和首发症状对诊断有重要的提示意义，应引起足够的重视。当全面评估和检查后仍无法确诊时，导航下开颅活检是一种有效的方法，所取得的病理结果是作为诊断颅内多发占位性病变的金标准。 参考文献 1. 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Washinton DC: AmericanSociety for Microbiology, 1989; 282. （本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科董啸主治医师整理，病理科许晶虹副主任医师提供病理点评，刘凤强主任医师审校，张建民主任终审） 往期回顾 病例讨论|浙二神外周刊（一）——GBM术后：远处播散？放射性脑炎？（神经肿瘤MDT） 病例讨论| 浙二神外周刊（二）——脑室内及颅骨多发肿瘤 病例讨论| 浙二神外周刊（三）--双侧丘脑病变 病例讨论| 浙二神外周刊（四）中枢神经系统非常见部位表皮样囊肿二例 病例讨论| 浙二神外周刊(五) --鞍区胚胎性癌及放疗相关性骨髓抑制1例 病例讨论｜浙二神外周刊（八）-- 眼眶－颅内异物残留并颈内动脉假性动脉瘤出血一例 病例讨论｜浙二神外周刊（九）-- 复杂性A1段夹层动脉瘤一例 病例讨论｜浙二神外周刊（十）-- 婴幼儿皮层发育不良致难治性癫痫外科治疗一例 病例讨论|浙二神外周刊（十一）----“夹心饼干”技术治疗复发性大脑后动脉P1-2段夹层动脉瘤一例 佳作赏析|浙二神外周刊(十二)-祝向东教授： 左颈内眼动脉段动脉瘤+前交通动脉瘤夹闭术-2014RCRC总决赛一等奖&最佳技巧奖 病例讨论|浙二神外周刊（十三）－胶质瘤MDT讨论: “三阳性”并含有PNET成分的胶质母细胞瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（十四） —类似颅内多发转移瘤的神经梅毒一例 病例讨论|浙二神外周刊（十五）原发性颅内黏膜相关淋巴组织淋巴瘤一例 病例讨论｜浙二神外周刊（十六）-快速生长的腰椎透明细胞型脊膜瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（十七）－－小脑胶质母细胞瘤一例并病例回顾及文献复习 病例讨论|浙二神外周刊（十八）－－采用立体定向脑电图（SEEG）技术治疗MRI阴性的难治性癫痫一例 病例讨论|浙二神外周刊（二十）--侵袭中脑和丘脑的胶质瘤手术治疗一例 病例讨论|浙二神外周刊（二十一）--高位颈髓髓内室管膜下瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（二十二） ——髓母细胞瘤风险评估与病理分型 病例讨论 | 浙二神外周刊（二十三）---单电极双靶点(Vim核/丘脑底区后部)电刺激治疗原发性震颤一例 病例讨论|浙二神外周刊（二十四）---伴发静脉畸形的复杂性脑干海绵状血管瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（二十五）---脑动静脉畸形合并多发血流相关性动脉瘤一例 新技术应用|浙二神外周刊（二十七）---神经内镜下经鼻扩大入路切除侧颅底肿瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（28）--同时合并出血和钙化的三叉神经鞘瘤一例病例讨论|浙二神外周刊（第29期）---托式皮肤闭合器联合负压封闭引流治疗复杂性头皮感染、缺损一例 病例讨论|浙二神外周刊（第30期）——螺纹钢致颅脑贯通伤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第31期）——颅脑转移性肿瘤的不典型表现及文献综述病例讨论|浙二神外周刊（第32期）——肉芽肿性垂体炎一例 病例讨论|浙二神外周刊（第33期）---下丘脑错构瘤新亚型一例报道 病例讨论|浙二神外周刊（第34期）--颅颈交界区DAVFs的治疗：手术？介入？ 病例讨论|浙二神外周刊（第35期）---颅骨多发性血管肉瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第37期）---垂体瘤伴发鞍结节脑膜瘤:鞍区“碰撞”瘤一例报道 病例讨论|浙二神外周刊（第38期）--易误诊为肿瘤的硬脑膜动静脉瘘1例 病例讨论|浙二神外周刊（第39期）---椎管内膜外硬脊膜黑色素细胞瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第41期）---出血性囊性血管母细胞瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第42期）---海绵窦原发恶性肌上皮瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第43期）---髓内毛细胞型星形细胞瘤8例总结并文献复习 病例讨论| 浙二神外周刊（第44期）--脊髓胶质母细胞瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第45期）---颈髓髓内黑色素性神经鞘瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第47期）---垂体瘤手术+伽玛刀后并发假性动脉瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第48期）---桥小脑角区生发中心亚型原发性中枢神经系统淋巴瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第49期）---幕上间变性透明细胞脑膜瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第50期）---立体定向穿刺引流术成功治疗一例原发性脑干出血病人 手术视频| 浙二神外周刊（第51期）--OA-PICA搭桥治疗PICA夹层动脉瘤病例 系列分析| 浙二神外周刊（第52期）——药物敏感性基因检测对胶质母细胞瘤治疗的指导意义 手术视频|浙二神外周刊（第53期）---经皮内镜下手术切除颈椎间孔区神经鞘瘤 病例讨论|浙二神外周刊（第54期）---肺癌转移至垂体腺瘤中一例 病例讨论| 浙二神外周刊（第55期）---单用替莫唑胺治疗新诊断原发性中枢神经系统淋巴瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第56期）---桥小脑角区胶质瘤一例 病例讨论|神外周刊（第58期）---经动脉途径弹簧圈结合Onyx栓塞软脑膜动静脉瘘（PAVFs）一例 手术视频|浙二神外周刊（第59期）---Dolenc入路切除哑铃状三叉神经鞘瘤(术者王林) 病例讨论|浙二神外周刊（第60期）---3.0T术中磁共振结合黄荧光引导切除左额巨大胶质瘤一例 病例讨论| 浙二神外周刊（第61期）——伴有脑脊液播散的胶质母细胞瘤的处理原则 病例讨论|浙二神外周刊（第62期）---原发性颅内血管平滑肌瘤一例 手术视频| 浙二神外周刊（第63期）------张建民教授：经纵裂-胼胝体-三脑室入路切除复发性垂体巨腺瘤 前沿进展| 浙二神外周刊（第64期）------立体定向放射性粒子植入治疗颅内肿瘤 会议报道|浙二神外周刊（第65期号外）——浙医二院－UCLA神经肿瘤专题MDT讨论会成功举行 病例讨论| 浙二神外周刊（第66期）——杂交手术室夹闭颅内大动脉瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第67期）---以头痛、视物模糊为首发表现的终丝副神经节瘤一例报道 病例讨论|浙二神外周刊（第68期）---神经轴钙化性假瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第69期）---AIDS继发弓形体脑病一例 病例讨论|浙二神外周刊（第70期）---利用复合手术室行完全闭塞的颈内动脉再通术一例 病例讨论|浙二神外周刊（第71期）---鞍上垂体细胞瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第72期）---以疑似脊髓炎起病的颈髓髓内囊性血管母细胞瘤伴出血一例 病例讨论|浙二神外周刊（第73期）---电生理监测下臂丛神经鞘瘤显微全切一例 病例讨论|浙二神外周刊（第74期）---唤醒麻醉下iMRI引导手术切除中央前回神经节细胞胶质瘤 病例讨论|浙二神外周刊（第75期）---以特发性颅内压增高为首发表现的原发灶来源不明的脑膜癌病一例 病例讨论|浙二神外周刊（第76期）---经颈静脉孔入路，膜内外联合切除颈静脉孔区肿瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第77期）---神经内镜下经鼻-蝶-斜坡入路切除脑干海绵状血管瘤一例 前沿进展|浙二神外周刊（第78期）---弥漫性胶质瘤的整合诊断 病例讨论|浙二神外周刊（第79期）---复合手术（OA-PICA吻合+介入闭塞）治疗复杂性复发椎动脉夹层动脉瘤一例 讲座| 浙二神外周刊（第80期）---TERT基因在胶质瘤诊断和治疗中的作用 病例讨论|浙二神外周刊（第81期）---手术治疗Broca区血管中心性胶质瘤伴癫痫一例 病例讨论|浙二神外周刊（第82期）---引流静脉自发闭塞的脑动静脉畸形一例 病例讨论| 浙二神外周刊（第83期）---垂体脓肿继发颈内动脉海绵窦段感染性动脉瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第84期）---立体定向125I粒子植入联合替莫唑胺治疗复发性原发性中枢神经系统淋巴瘤一例 专科培训|浙二神外周刊（第85期）——美国神经外科住院医师的成长之路 专科培训|浙二神外周刊（第86期）---UCLA住院医师Rudi Scharnweber浙二神经外科培训总结 病例讨论|浙二神外周刊（第87期）---经一侧椎板间微骨孔入路治疗腰段硬脊膜动静脉瘘一例 病例讨论| 浙二神外周刊（第88期）---神经内镜下经鼻-斜坡-齿状突入路切除腹侧型枕骨大孔区脑膜瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第89期）---“X”形支架辅助栓塞大脑前交通破裂镜像动脉瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第90期）---以尿崩症为首发表现的Erdheim-Chester病一例并文献复习 会议报道 | 浙二神外周刊（第91期）---2017西湖神经外科论坛成功召开！ 病例讨论 | 浙二神外周刊（第92期）---鞍上毛细胞黏液样星形细胞瘤伴自发性出血一例 病例讨论|浙二神外周刊（第93期）---伴发钙化的垂体腺瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第94期）---颅内表皮样囊肿自发破裂伴血清CA-199显著升高一例 病例讨论|浙二神外周刊（第95期）---硬脊膜外囊肿瘘口封闭术一例 病例讨论|浙二神外周刊（第96期）---桥小脑角脑膜瘤伽马刀后并发PICA血栓性动脉瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第97期）---巨大延颈髓室管膜瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第98期）---多囊肾合并颅内动脉瘤一例 病例讨论|浙二神外周刊（第99期）---垂体生长激素腺瘤卒中伴发脑梗塞一例 病例讨论|浙二神外周刊（第100期）---疑似DIPG的慢粒急变脑干浸润一例 热点研究|浙二神外周刊（第101期）---胶质瘤的病理特征与位置分布的关系 病例讨论|浙二神外周刊（第102期）--伴发钙化的椎管内表皮样囊肿一例 病例讨论|浙二神外周刊（第103期）- 颅骨缺损修补术后并发急性脑肿胀一例 病例讨论|浙二神外周刊（第104期）---内镜辅助显微手术半椎板入路切除儿童颈髓腹侧肠源性囊肿一例 病例报道|浙二神外周刊（第105期）---颅骨板障表皮样囊肿合并慢性硬膜外血肿一例 前沿研究|浙二神外周刊（第106期）---张建民教授牵头国家重点研发计划“基于脑机接口的脑血管病主动康复技术研究及应用”正式启动 病例讨论丨浙二神外周刊（第107期）--自发性低颅压致双侧硬膜下血肿一例 |
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