|
深入探索心肌标志物应用，全面优化心血管疾病管理。 随着医学研究的逐步深入，心肌标志物应用前景不断拓展。高敏肌钙蛋白T（hs-cTnT）、脑利钠肽（BNP）及氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）等心肌标志物检测在心血管疾病的诊断、危险分层和预后判定方面发挥着日益重要的作用。 日前，心脏标志物应用临床与检验专家研讨会在北京隆重举行。北心内科王华教授、苏州大学附属第一医院检验科何军教授、中国医学科学院阜外医院急诊科梁岩教授、山东省立医院急诊检验科刘玲玲主任围绕心肌标志物在心血管疾病管理中的应用与前景展开了深入探讨与交流。 重视心肌标志物检测，改善非心脏手术风险评估与管理 目前，在全球累计约2亿非心脏手术病例中，约有50%的患者因年龄超过45岁且存在心肌损伤发生风险导致预后不良，甚至在术后30天内死亡[1-4]，临床亟需优选的风险评估指标以加强非心脏手术患者围手术期的心血管风险评估与管理。 一项大型国际前瞻性非心源性手术患者血管事件队列评价（VISION）研究结果显示，非心脏手术后hs-cTnT水平升高与患者术后30天死亡事件发生风险显著相关，术前与术后hs-cTnT绝对变化≥5 ng/L或hs-cTnT>40 ng/L是30天死亡事件发生的独立预测因子。 由于麻醉、镇静、镇痛药物的使用可能使围手术期患者不会出现缺血症状，从而导致大多数MINS和术后心梗患者无法识别。因此，在围手术期监测hs-cTnT水平对于识别非心脏手术后心肌损伤（MINS）发生风险具有重要意义[5]。 2014年，欧洲心脏病学会和欧洲麻醉学会（ESC/ESA）发布指南明确推荐临床使用包括心肌标志物在内的风险指标进行患者术前风险分层，且针对高危患者可考虑在大手术前和手术后48-72小时内进行心肌肌钙蛋白（cTn）检测，并考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关患者围手术期和长期心血管事件风险的独立预后信息[6]。2017年加拿大心血管学会（CCS）发布的指南同样建议在非心脏手术前检测NT-proBNP或BNP，并在术后48-72小时内动态监测cTn水平，以加强对患者围手术期心脏风险的评估[7]。 心肌标志物检测高效助力药物心脏毒性诊断 近年来，抗癌治疗的普及有效提高了肿瘤患者的生存率，但随之而来的药物心脏毒性问题却愈发不容忽视。虽然美国超声心动图学会/欧洲心血管影响学会（ASE/EACVI）、美国国立癌症研究所（NCI）、ESC等对心脏毒性的定义有所不同，但均明确指出其与抗癌治疗有关[8-9]。多项研究结果也证实了多种化疗、靶向治疗药物、免疫检查点抑制剂等均可能诱发心脏毒性，导致心血管相关并发症。目前用于心脏毒性诊断的工具包括心电图、超声、核素检查、核磁共振及心肌标志物检测等[10]。其中，心肌标志物检测具有高灵敏度、准确度以及可重复性、使用便捷性等诸多优势。 2016年ESC发布的癌症治疗与心血管毒性意见书指出，除了常规临床评估心血管危险因素外，可考虑使用心肌标志物，其水平异常表明心脏毒性发生风险显著上升；而对存在心脏毒性化疗药物治疗的人群进行心肌标志物检测，可能有助于早期识别心肌损伤；同时推荐对进行大剂量抗癌治疗和治疗中左心室功能异常可逆转的患者进行心肌标志物（如BNP）和心脏影像学阶段性监测[11]。2017年美国临床肿瘤学会（ASCO）发布指南指出，联合超声心动图、核磁共振、心肌标志物与常规临床评估是抗癌治疗后心功能异常风险患者随访监测的最佳策略[12]。 科学合理应用心肌标志物 全面改善心血管疾病风险管理 何军教授强调： 随着心肌标志物检测在临床日益广泛的应用及其在不同领域不断拓展的应用前景，科学合理应用心肌标志物检测对实现心血管疾病风险管理的全面改善具有重要意义。 苏州大学附属第一医院检验科 何军教授 在心梗患者的临床诊断和疾病管理方面，hs-cTnT检测以其高敏感度与特异性得到了广泛认可，动态评估hs-cTnT水平结合缺血证据成为心梗诊断的重要条件。多个国内外权威指南均已对基于hs-cTnT水平的快速分诊流程进行了相关推荐，并对检测时间提出了高要求。 刘玲玲主任介绍道： 为满足临床对于hs-cTnT检测既快又准的需求，我院检验科积极推进样本周转时间（TAT）加速，用血浆代替血清进行hs-cTnT在内的心梗三项检测，缩短了样本离心时间且大幅降低了复测的可能性。在完成血浆前处理后，直接采用hs-cTnT STAT试剂盒进行实验室检测，9分钟就可完成检测，最终实现大型检测分析仪20分钟内出具实验室检测结果报告。 山东省立医院急诊检验科 刘玲玲主任 而由于健康人群中cTn浓度存在性别差异，男性患者检测值高于女性患者，故目前对于是否需要设立性别特异的截断值仍存在争议[13-14]。 对此，梁岩教授指出： 虽然采用性别特异的hs-cTnT截断值可以增加女性患者急性心肌梗死（AMI）诊断的阳性率，但临床应用的复杂程度更高。此外，由于hs-cTnT在男女性别中的表达变异度小，按性别特异的参考值并不会显著提升诊断性能、改善患者预后分层，因此不推荐使用hs-cTnT的性别特异参考值进行诊断。 中国医学科学院阜外医院急诊科 梁岩教授 与此同时，NT-proBNP检测在心衰筛查、诊断和鉴别诊断、指导用药及预后判定等方面的重要作用亦日益凸显。《中国心力衰竭诊断与诊疗指南2018》（下简称《指南》）进一步明确了BNP/NT-proBNP在心衰全程管理中的重要地位。 王华教授指出： 对心衰患者的综合管理应强调以患者为中心，加强多学科团队的密切合作。患者的全程管理应以《指南》为导向、重视检测手段的合理选择，以提高诊断与预后监测的效率；在治疗方面，应结合药物治疗、非药物治疗、合并症治疗、运动康复等手段加以干预；在出院后的管理中，应根据患者情况确定个体化随访频率和随访内容。 北心内科 王华教授 罗氏诊断心肌标志物Elecsys hs-cTnT检测与Elecsys NT-proBNP检测，凭借高精密度和高灵敏度助力实验室得到快速、准确的检测结果，从而有效协助临床更快、更安全地识别患者心血管疾病风险，优化心血管疾病的全程管理。 参考文献： [1] Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet 2008; 372:139–144 [2] Devereaux PJ, Sessler DI. Cardiac complications in patients undergoing major noncardiac surgery. N Engl J Med 2015; 373:2258–2269. [3] Eckhard Mauermann et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: an underappreciated problem and current challenges. Curr Opin Anesthesiol 2016, 29 [4] P.J. Devereaux et al. Cardiac Complications in Patients Undergoing Major Non-cardiac Surgery. N Engl J Med 2015; 373:2258-2269 [5] Devereaux PJ et al. JAMA. 2017;317(16):1642-1651 [6] European Heart Journal (2014) 35, 2383–2431 doi:10.1093/eurheartj/ehu282 2014 ESC/ESA Guidelines [7] Canadian Journal of Cardiology 33 (2017) 17e32 [8] Adapted from CCS guidelines by Virani et al CJC 2016 (32) 831–841 and ESMO statement [9] Curigliano et al Annals Oncol 2012 23 (suppl 7); vii 155–vii 166. [10] ESC CPG Position Paper on cancer treatments and cardiovascular toxicity European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801 [11] Zamorano et al. European Heart Journal (2016) 37, 2768–2801 [12] Armenian et al. J of Clinical oncology. VOL35 · no 8 · MARCH 10, 2017 [13] Giannitsis et al. Clinical Chemistry 56:2 (2010) [14] Apple FS et al. Clinical Chemistry 58:11 (2012) 看过，请点这里 |
|
|
