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作者：北京中医药大学东方医院检验科 杨琦 等 近年来随着检验技术的进步以及对心脏标志物研究的深入，其检出限，敏感度及准确度都有很大的提高。尤其是近年高敏肌钙蛋白及NT-ProBNP检测试剂盒的出现，对了解心肌损伤，心衰等具有很重要的价值。目前我国采用的参考区间多为健康人群范围，未对医学决定水平或最新诊断标准进行说明。急诊化验室整理多项心脏标志物的健康人群参考区间及最新诊断标准，供临床及患者参考。
目前急诊化验室检测为高敏肌钙蛋白T，以下简称hs-cTnT。心肌梗死的全球通用定义（2012年）中规定：检出心肌标志物值的升高或下降，至少有一次值高于健康人群99th百分位，并合并如下至少一项： 1、心肌缺血症状。 2、心电图改变。 3、影像学证据。 基于我院检测项目特点，hs-cTnT在住院患者中应用较普遍，故本室选取高灵敏度的健康人群99th百分位参考区间：0.014ug/L和AMI(急性心肌梗塞）诊断标准参考区间：0.1ug/L，且在99th百分位处该方法的不精密度（CV）<10%，符合ESC（欧洲心脏病学会）指南标准。 报告形式如下： 考虑到住院患者病情复杂，往往心脏疾病和并发症同时出现，高灵敏度的hs-cTnT 99th百分位参考区间可以发现心肌早期损伤，不典型的心绞痛，缩短诊断时间，利于临床动态监测。推荐临床利用3小时分诊流程对急性胸痛患者进行AMI的诊断分类： （1）初筛hs-cTnT<99th百分位参考区间0.014ug/L，且3小时内hs-cTnT升高涨幅<20%无其他临床症状或心电图影像学改变可排除AMI。 （2）AMI诊断标准参考区间为0.1ug/L。 （3）初筛介于99th百分位参考区间与诊断标准参考区间之间的结果，应结合临床症状、心电图和影像学结果3小时内复查hs-cTnT值，若涨幅增加初始值20%，有可能是心肌坏死缺血证据。若涨幅低于初始值20%，建议六小时后结合临床症状及其他指标复查排除或诊断AMI。
心肌肌钙蛋白I在我院急诊开展率较高，考虑到急诊患者多为初次或一次性就诊，动态连续监测的困难较大，为了能帮助临床快速排除AMI，急诊化验室选取了AMI诊断标准的参考区间：0.12ng/ml和健康人群99th百分位参考区间：0.034ng/ml。IFCC( 国际临床化学和实验室医学联盟)和NACB（美国国家临床生化研究所）的专家建议：应用cTnI时可用两个参考区间，低的健康人群99th百分位参考区间可提示有心肌损伤.高的参考区间表明存在AMI。 报告形式如下： 我们建议急诊医生：所有临床表现疑似ACS（急性冠状动脉综合征）患者，应立即检测肌钙蛋白且检测必须与患者的临床表现和心电图、影像学特征结合起来，用于建立或排除ACS的诊断。介于两个参考区间之间的结果，应动态监测（条件允许3小时，最少间隔1小时），两次检测差值>20%，有助于鉴别急性升高和慢性升高。有一些不典型心绞痛和健康人群中也可以检出肌钙蛋白。
NT-ProBNP由于它的半衰期长，利于检测，无生物活性不易受干扰，稳定性较好，不受rhBNP（重组人脑利钠肽）药物影响，故在我院应用广泛，对于心衰及缺血性心脏病患者的预后判断、急性呼吸困难患者心衰的诊断都有很好的价值。但NT-ProBNP的参考区间与体重指数（BMI）、性别、年龄有关。鉴于无法采集患者BMI指数等，本室NT-ProBNP参考区间基于《中国心衰指南》-2014中I类推荐，A级证据为基准进行验证使用。 内容如下： （1）所有年龄患者的排除心衰参考区间为：<300pg/ml。 （2）50岁以下患者的确认心衰参考区间为：>450pg/ml。 （3）50-75岁患者确认心衰参考区间为：>900pg/ml。 （4）>75岁患者确认心衰参考区间为：>1800pg/ml。 （急性呼吸困难心衰诊断NT-ProBNP对于男性和女性同样有效）。 报告形式如下： （1）无年龄默认参考区间 （2）有年龄分层自动参考区间 同时急诊化验室还推出了一些急性心衰的多标志物联合检测，例如NT-ProBNP hs-cTnT用于更好评估急性心衰患者的预后，研究表明NT-ProBNP和hs-cTnT同时高于截定点的患者，60天内和一年内死亡率明显高于两项指标均低于截定点的患者。 在今后工作中我们还会根据临床需要及实验室评估可行性，开展更多的心衰多标志物联合检测。例如NT-ProBNP GFR（肾小球滤过率）或Urea（尿素）联合肾功能检测评估急性心衰患者预后，GFR>截定点同时NT-ProBNP>正常值，累计生存率低于两项指标均正常患者。
还可NT-ProBNP联合贫血指标评估急性心衰患者的短期死亡率。
还有急性时相反应蛋白（CRP），PCT（降钙素原）等都与NT-ProBNP相关。可选肾功能不全、贫血、心肌损伤或炎症与NT-ProBNP联合检测，判断疾病预后。 来源：北京中医药大学东方医院检验科 |
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