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肿瘤基因检测通常针对肿瘤体细胞突变（遗传性肿瘤及化疗SNPs除外），并根据突变的类型和已有的报道及指南，进行基因变异的分级处理，比如A/B/C/D等级划分等，然后进行临床用药指导。 通常A级的指FDA或CFDA批准的用药治疗靶点，写入中外诊疗指南有明确诊断/治疗/预后意义的变异，那么这个中外诊疗指南到底是啥？都有哪些？ 本文共 1745 字，阅读时间约 6 分钟 很多患者在与肿瘤医生沟通时，常会听到“按目前的国际（国内）指南，咱们应该……”。 什么是“指南”？为什么医生要按指南来“办事”？这要从“循证医学”的概念讲起。 循证医学 (evidence-based medicine，EBM) 这一概念来自西方，顾名思义，就是“遵循证据的医学”。它的核心思想是，医生的诊疗决策要基于当下最好的临床研究证据，同时适当结合个人专业技能和临床经验。 通俗讲，医生看病要“跟着证据走”，而不能“跟着感觉走”。 而指南（专业上称为临床实践指南，clinical practice guidelines），就是对“当下最好的研究证据和专家经验”的梳理、评价和总结。 指南通常由专业医学团体组织专家委员会来编写，并随着新的研究证据出现而定期更新，通常每年更新一次甚至多次。 越“新”的指南，使用的临床证据也越新，越能反映最新研发并被专业界接受的治疗选择。它是医生诊治疾病的指引和“准绳”[1]，使不同医院、不同医生的诊疗是规范的、可“对话”的，而不是随意的。 那么，以肺癌为例，常用的指南都有哪些呢？今天，典叔就和大家聊聊“指南”那些事儿。 中国指南 中国临床肿瘤学会(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)在2016年第一次颁布《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》，并于 2017 年修订更新[2]。2018 年也已有更新版本发布。 它针对非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer, NSCLC) 和小细胞肺癌 (small cell lung cancer, SCLC) 各阶段的诊断和治疗给出建议。 这是最适合我国患者实际情况的一部指南，所有的诊疗推荐都分为“基本策略”与“可选策略”。照顾到我国不同地区的经济发展水平、医保报销和医疗资源有差异而作出的调整，大大提高了指南的实用性。 其中，“基本策略”是指最基本的诊断、治疗选择，兼顾了可靠的研究证据和资源的可及性，面向医疗资源比较匮乏的地区； “可选策略”是更“高级”的选择，在一些医疗资源比较富足的地区，可以选择使用[3]。 这部指南还有一个特点，是将主要内容以表格呈现，一目了然，配上适量文字作为补充说明。 如果想了解更深入的信息，还可以循着最后的“参考文献”找到相关研究论文。 对于我国的肺癌患者和家属，这套指南可以作为手边的参考，帮助您更好地理解医生的思路，合理提出您的问题和需求，与医生一起做出合理的判断和决策。 目前您可以在 CSCO 官方网站免费获取 2018年版《CSCO 原发性肺癌诊疗指南》(http://www./cat/148/topic/2368.html)。更新版本可以在互联网上搜索下载。 欧洲指南 欧洲肿瘤内科学会 (European Society for Medical Oncology，ESMO) 也制定了一系列肺癌指南，包括： 《早期和局部晚期（非转移性）非小细胞肺癌：诊断、治疗与随访，ESMO 临床实践指南》[4]（2017 年） 《转移性非小细胞肺癌：ESMO 临床实践指南》[5]（2016 年） 《ESMO 共识指南：局部进展III期非小细胞肺癌》[6][6]（2015 年） 《ESMO 共识指南：非小细胞肺癌病理和分子生物标志物》（2014 年） 《ESMO 共识指南：晚期非小细胞肺癌一线、二线及后线治疗》（2014 年） 《ESMO 共识指南：早期非小细胞肺癌诊断治疗与随访》（2014 年）等。 ESMO 指南是以文字表述为主线，在各段末尾以“推荐 (recommendation)”引导列出推荐信息，最后总结成“大表格”。 在比较新的版本中，还加入一些简明流程图，便于医生参考制定治疗路径。在 CSCO 指南出现之前，ESMO 指南是在中国医生中使用比较广泛的指南之一。 对于患者和家属，ESMO 指南是熟悉疾病“全貌”、了解正确治疗理念和方法的不错参考资料。 这些指南英文版可在ESMO官网找到并免费下载：（http://www./Guidelines/Lung-and-Chest-Tumours），但是目前还没有官方认可的中文版本。 美国指南 美国国立癌症综合网络 (National Comprehensive Cancer Network，NCCN) 的系列癌症指南，是比较“激进”的指南。 这主要体现在两方面。 一是更新速度快，每年会更新数次。目前最新的《NCCN 非小细胞肺癌指南》版本（版本日期4月26日）已经是 2018 年以来的第 4 个版本[7]； 二是将新发布研究结果纳入指南的速度快，这也是 NCCN 指南每年多次更新的原因。 专业领域内一有重要研究结果公布，NCCN 指南的专家组就会讨论、并可能据此调整指南推荐，往往美国食品药品监督管理局 (FDA) 还没做出反应，NCCN 指南就已经修改推荐了。 但是，这难免会带来一些弊端。 首先，难免出现“超适应证”的用药推荐，也就是指南推荐的某个药物的适用情况，超出了该药物被美国 FDA 批准的适应证。 另外，在其他癌种的 NCCN 指南中，还出现过“出尔反尔”的现象，也就是前一版本指南刚作出的推荐，由于有新研究得出相反结果，而在下一版指南中删除。 对于患者和家属，NCCN 指南可以提供最新的诊断和（或）治疗理念，但是，这些“新鲜出炉”的研究结果和推荐能不能用到自己的治疗中、如何使用，请一定要与主管医生沟通讨论。 NCCN网站注册后，也可免费下载 《NCCN 非小细胞肺癌指南》(https://www./professionals/physician_gls/default.aspx#site)。同时也可以找到官方中文版本，但由于翻译的是 2015 年版，有些内容比较陈旧。 用哪个指南最好？ 尽管上述指南各有所长，但如前所述，由我国专家编写的 CSCO 指南最贴合我国的实际情况。 我国人口众多、地域广阔、文化多样、经济社会发展不均衡，癌症的诊疗也有很大差异，单一标准不能满足需求。 并且，由于亚洲人群和非亚洲人群的肺癌存在许多不同，比如病因、驱动基因和耐药机制等，直接将西方研究和指南推荐搬到我国使用，有时候是不合适的[8]。 CSCO指南就是让我国肺癌患者的诊疗能够规范化、并符合实际国情。 2018 年 CSCO 肺癌指南更新点比以往几年都多，更新主要基于循证医学依据，其中包括中国专家主导或参与的研究，例如吴一龙教授主导的 Brain 研究（埃克替尼）、ADJUVANT 研究，以及国内学者参与的 AURA3 研究（奥希替尼）、ARCHER1050 研究（达克替尼）等。其次，国家医保政策调整后，治疗措施可及性发生变化，也体现在指南的推荐意见中。 最后，一些国产药物研究结果很出色，也被写入新指南。对于国内参与临床研究、国际上已经批准的新药，则作为 3 级证据呈现。 这样一份为我国肺癌患者量身定做的指南是值得使用的。 上边提到的这些指南，都是写给专业医务人员看的，患者和家属读起来肯定觉得晦涩艰难，也并不推荐非医学人士阅读。 但是，面对癌症这场生死攸关的“战役”，知己知彼，方有胜算。 那么，有没有专门针对患者的“指南”，可以帮助他们了解疾病，明白那些艰深的专业名词，理解医生做出决策的依据呢？ 答案是“有的”。 美国 NCCN 网站上，除了针对医生的诊疗指南 (NCCN Clinical Practice Guidelines)，还有患者指南 (NCCN Guidelines for Patients)。 以肺癌为例，NCCN 患者指南就有两本：肺癌指南和肺癌筛查指南，可以免费下载： https://www./patients/guidelines/cancers.aspx 这个指南很详细，基本涵盖了肺癌治疗中的各种问题。 此外，全球知名肿瘤学术组织如美国临床肿瘤学会(ASCO)、欧洲肿瘤内科学会(EMSO)，都有自己的患者网站，提供可下载打印的患者指南或教育材料，可惜这些资料都是英文的。 ASCO的患者指南网站： https://www./practice-guidelines/resources-patients ESMO的患者指南网站： http://www./Patients/Patient-Guides CSCO 与中国医学论坛报社也曾联合出版系列患者教育手册，其中包括肺癌患者教育手册。 阅读临床指南和患者教育资料，有助于更好地了解疾病，提出问题，更顺畅地与医生沟通，深入理解医生的诊疗决策。 但需要说明的是，指南是根据临床研究证据和专家经验做出的推荐，但这是否一定适合每位患者的个体情况，却并不尽然。 国外指南的某些意见用于我国患者也可能“水土不服”。 医生的诊疗，很多时候不是机械照搬指南，而是参照指南的基础上，结合每位患者的特殊情况，做出的“个体化”推荐。 因此，如果医生的建议与指南并不完全一致，您可以与医生充分沟通，了解他的想法。 本文由广东省人民医院 广东省肺癌研究所 白晓燕医生/高欣医生 共同审核 参考文献 1. LohrMJFaKN: Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, 1990[J]. 2. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会,中国临床肿瘤学会(CSCO).《原发性肺癌诊疗指南 2016.V1》[R].CSCO,2016. 3. CSCO.原发性肺癌诊疗指南公布——适合中国肺癌患者特点：依指南遵循基本策略，据实际采用可选策略[J]. 4. Postmus PE, Kerr KM, Oudkerk M, et al.Early and locallyadvanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelinesfor diagnosis, treatment and follow-up†[J].Annals of Oncology 28:iv1-iv21,2017； 5. S. Novello FB, R. Califano, T.Cufer, S. Ekman6, M. Giaj Levra,K. Kerr, S. Popat,M. Reck, S. Senan, G. V. Simo, J. Vansteenkiste, S. Peters onbehalf of the ESMO Guidelines Committee*.Metastatic non-small-cell lung cancer:ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up[J].2016. 6. W. E. E. Eberhardt DDR, W. Weder, C. Le Péchoux, P. De Leyn5, H.Hoffmann,V. Westeel, R. Stahel, E. Felip, S. Peters & Panel Members.2ndESMO Consensus Conference in Lung Cancer: locally advanced stage IIInon-small-cell lung cancer[J].2015. 7.NCCN.Guidelines Version 2.2018: Non-Small Cell LungCancer.[J/OL]. 8.Zhou Q, Wu YL.Developing CSCO Lung Cancer Practice GuidelinesStratified by Resource Availability and Treatment Value[J].J GlobOncol,2017,3(4):285-288. |
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